【婦產科 李世明醫師】試管嬰兒新趨勢~客製化刺激排卵療程

 一、延後卵巢刺激（Delayed COS）的基本概念

「延後卵巢刺激」指的是在傳統的 IVF 療程中，刻意延後開始卵巢刺激（COS）或觸發排卵的時間，而非一開始就於月經第2～3天開始注射gonadotropin，而是透過藥物預處理或激素調控讓卵泡生長更同步、卵巢反應更佳，再進入正式的刺激階段。

二、延後卵巢刺激的臨床目的與意義

臨床目的	說明
改善卵泡同步性	延遲卵泡募集時間，避免部分卵泡提早長大導致大小不一
提升卵子品質與成熟度	增加成熟卵（MII卵）比例，提高受精與胚胎品質
增加卵子數量	對低反應者可增加可用卵泡數
優化子宮內膜與胚胎同步性	改善內膜著床環境，提升植入成功率
靈活調整治療時間	便於臨床排程與患者時間配合
降低OHSS風險	高反應患者中可延後刺激以降低併發症風險

三、常用的延後卵巢刺激方法

延後 COS 並非單一技術而是一系列策略，根據臨床需求選用不同方法：

方法	主要機制	適用情況
OCP 預處理	抑制FSH/LH波動，延後卵泡募集、同步卵泡	需調整治療時程、卵泡不均
E2 Priming	抑制內源性FSH上升，防止優勢卵泡過早出現	高齡、DOR、卵泡不同步
GnRH antagonist預處理	快速抑制FSH/LH，延遲卵泡募集、改善同步性	卵泡大小差異大、成熟卵比例低
GnRH agonist 長方案	抑制下丘腦-垂體軸，重新設定卵巢週期	高齡、反應差、同步性差
雙期刺激 / 黃體期刺激	利用卵泡二次波動，延長刺激周期	AMH極低、卵巢儲備極差者
自然延遲法	等待激素下降或卵泡狀況改善後再啟動	激素異常、卵泡未同步

四、「E2 priming 延後卵巢刺激（Delayed COS）」

A.是一種在試管嬰兒（IVF）療程中最常用且有效的方法，用來同步卵泡生長、改善卵巢反應、提高卵子品質的策略，特別適合卵巢反應差（poor responder）或卵泡大小不均的患者。這是一種「延後 COS」的臨床應用方法，屬於卵巢預處理（ovarian priming）技術之一。換句話說，它是一種「利用雌激素來延後卵泡自然選拔、等待卵泡同步後再刺激」的策略，因此被歸類為「延後 COS（Delayed COS）」的一種。

B. E2 priming 的操作方法

上個週期黃體晚期（約排卵後第18～21天）開始給藥：

給予口服 estradiol valerate（雌二醇戊酸酯）2–4

mg/day或貼片（transdermal estradiol）。

持續至月經來潮前一天或月經第1天停止。

月經第2～3天開始卵巢刺激（COS）：使用rFSH或hMG進行促排卵。整體延後刺激的時間大約比傳統方案「延遲3～5天」。

C. E2 priming 延後 COS 的主要作用機制與目的

機制	臨床意義
抑制內源性FSH上升	避免「提早選出優勢卵泡」，防止卵泡大小不一
延遲濾泡募集時間	等待更多小卵泡同步進入生長期
改善卵泡同質性	提高成熟卵比例、受精率、胚胎品質
穩定激素環境	改善卵巢對促性腺激素的反應
增強卵巢敏感性	特別有助於卵巢反應差（DOR）或高齡患者

D. 適應症（誰適合用 E2 priming？）E2 priming 通常不會用於年輕、卵巢反應正常的族群，而是針對以下狀況患者：

適應症	說明
卵巢反應差（Poor responders）	AMH低、AFC低者常因卵泡提前選拔導致數量少
卵泡發育不同步	基礎卵泡大小落差大，導致成熟卵比例低
高齡患者（>38歲）	卵泡發育時間不一致，品質不佳
曾有卵子數少或成熟率低經驗者	可藉由E2 priming改善下一次刺激結果
需調整刺激時機	例如要延後取卵時間、排程等（次要用途）

E. E2 priming 延後 COS 的優點與潛在缺點

項目	優點	潛在缺點
卵泡同步性	✅ 顯著改善，成熟卵比例↑
卵子品質	✅ 受精率、胚胎品質提升
卵巢反應	✅ 提高低反應者卵子數	反應正常者效益不大
療程控制	✅ 可微調刺激時機	需提前規劃週期
療程週期	✅ 通常只延長3～5天	若停藥後月經延遲，週期略延長

F.臨床效果與研究證據（簡述）

多數研究顯示：

E2 priming 可改善卵泡同步性與成熟卵比例，特別在 卵巢反應差（DOR） 與 高齡患者 中效果顯著。

有些研究顯示它可提高受精率、優質胚胎率、累積妊娠率。

不過，對於卵巢功能正常者的妊娠率提升較不明顯，因此主要用於「個別化刺激」策略

G.與其他延後 COS 方法的比較

方法	機制	適用對象	優點	缺點
OCP 預處理	抑制FSH/LH波動、同步卵泡	時程需控制者	簡單、常用	可能抑制卵巢反應
E2 priming	抑制FSH提前上升	卵泡不同步、低反應	不影響卵巢敏感性	效果較溫和
GnRH antagonist	快速抑制FSH/LH、延後卵泡募集	卵泡不同步、DOR、高齡	卵泡同步性強、卵子品質佳	成本較高、需監測激素
GnRH agonist 長方案	抑制下丘腦-垂體軸	高齡/高反應者	同步性最佳	療程時間長

五、延後卵巢刺激（Delayed COS） vs 傳統卵巢刺激（Conventional COS）

項目	傳統 COS	延後 COS（Delayed COS）
定義	於月經第2～3天立即開始卵巢刺激（rFSH/hMG）	✅刻意延後刺激啟動時間，先進行    預處理（E2、GnRH antagonist、    OCP等）或等待條件成熟再開始
刺激開始時機	固定在月經初期（第2～3天）	✅延後3～7天不等，依卵泡/激素    狀況決定
卵泡生長特性	可能出現卵泡不同步生長，導致大小不均	✅卵泡同步性改善，生長較整齊一     致
卵子數量	對卵巢功能佳者通常足夠	✅對卵巢功能差者可顯著提升卵子     數量
成熟卵比例	普通，部分卵泡未成熟或過早成熟	✅ 成熟卵（MII）比例顯著提升
卵子品質 / 胚胎品質	正常或略不穩定（受卵泡不同步影響）	✅ 品質較佳，優質胚胎比例↑
內膜與胚胎同步性	有時不同步（卵泡提前成熟、內膜過早增厚）	✅ 同步性改善，著床環境較理想
適用對象	卵巢功能正常、年輕族群	高齡 / AMH低 / AFC低 / 卵泡不同步 / 曾有成熟卵比例低者
臨床妊娠率	穩定，對高卵巢儲備者效果佳	✅ 對低反應與高齡族群妊娠率明顯提升
治療週期長度	約10～14天	稍長（約14～18天），因需預處理期
操作複雜度	簡單、標準化	稍複雜，需要激素監測與個別化設計
成本	相對較低	稍高（因額外藥物與監測）

六、 臨床選擇建議

情境	建議方案
年輕、卵巢功能正常、卵泡發展均勻	✅ 傳統 COS 即可，週期短、成本低
卵泡不同步、成熟卵比例低、卵子品質差	✅ 延後 COS（E2 priming 或 GnRH   antagonist）較佳
高齡或卵巢儲備差（AMH ↓、AFC ↓）	✅建議採用延後 COS，提升卵子數與    品質
須調整療程時程（如避開假期、安排冷凍胚胎）	✅延後 COS（OCP 或 E2）可彈性安  排刺激時間

七、總結（重點整理）

📌 傳統 COS

優點：操作簡單、時間短、成本低，適合大多數患者

缺點：卵泡不同步、卵子成熟率不穩定、部分患者反應不佳

📌 延後 COS

優點：

卵泡同步性佳 → 提高成熟卵比例

卵子與胚胎品質改善

提高低反應／高齡患者的妊娠率

可調整療程時程

缺點：週期略長、成本較高、需密切激素監測

八、臨床趨勢
近年來，「延後 COS」已逐漸成為個別化卵巢刺激（personalized COS）的重要策略，尤其在高齡、卵巢反應差、卵泡不同步患者中被越來越多地採用，是提升 IVF 成功率的關鍵技術之一。

【婦產科 李世明醫師】胰島素阻抗的困擾~會影響懷孕嗎?!

 

我們吃進去的糖（葡萄糖）如果沒被馬上用來供能，身體就會把它轉換成脂肪儲存起來，這是人類為了「生存」演化出來的機制。整個過程主要發生在肝臟與脂肪組織，我用簡單的方式一步一步說明 :

一、糖 → 脂肪的基本代謝流程（從吃進去到變成脂肪）

1. 腸道吸收：食物中的碳水化合物（如米飯、麵包、糖分）被分解成葡萄糖，糖進入血液。葡萄糖經由小腸吸收，進入血液，使血糖上升。

2. 胰島素啟動：細胞打開「糖門」

(1) 胰臟分泌胰島素，讓肝臟、肌肉、脂肪細胞吸收葡萄糖。

(2)部分葡萄糖會立刻用於能量代謝（例如大腦和肌肉使用）。

3. 肝臟：糖是轉換成脂肪的「主要工廠」，當血糖與胰島素同

時升高，肝臟會進行以下轉換：

(1) 合成肝醣（短期儲存）:

優先把葡萄糖轉成肝醣（glycogen）儲存起來，作為短期能量備用。肝醣的儲存空間有限（約 100~120g）。

(2) 脂肪生成（De Novo Lipogenesis, DNL）

當肝醣「倉庫滿了」，多餘的葡萄糖會走上脂肪生成路線：

葡萄糖 → 丙酮酸 （Pyruvate）→ 乙醯輔酶 A（Acetyl-CoA）→ 脂肪酸（FattyAcids）+ 甘油 → 三酸甘油酯（Triglycerides）

最後，肝臟會把這些三酸甘油酯打包成極低密度脂蛋白(VLDL），送到血液中。

4. 脂肪組織：最終「倉庫」

▲血液中的 VLDL 被送到 脂肪細胞（脂肪組織）。

▲脂肪細胞吸收後，把三酸甘油酯儲存成脂肪滴，就是我們皮下或內臟脂肪。

肝臟它是 「糖轉脂肪」的關鍵處理站，95% 的糖轉脂肪反應都在肝臟完成。

脂肪細胞本身主要是「接收與儲存」的角色，而不是製造脂肪的主力。

脂肪細胞只是倉庫，不是工廠。

吃太多糖 + 胰島素長期偏高 → 肝臟脂肪生成活躍 → 內臟脂肪與脂肪肝風險大增。

 二、影響糖轉脂肪效率的關鍵因素

因素	影響
飲食中糖分高	肝臟脂肪生成會大幅上升（尤其是果糖）
運動量低	沒有能量消耗，更多葡萄糖被轉為脂肪
胰島素濃度高	促進脂肪生成、抑制脂肪分解
長期熱量過剩	肝臟會持續輸出脂肪 → 內臟脂肪堆積

 

 

 

 

胰島素阻抗（insulin resistance, IR） 與女性不孕症

胰島素阻抗與女性不孕症確實有密切且多重的關聯，尤其在現代人的飲食與生活型態改變，已成為導致排卵障礙與受孕困難的主要原因之一。

 一、什麼是胰島素阻抗（insulin resistance, IR）

胰島素阻抗(IR）是指身體細胞（特別是肝臟、肌肉、脂肪細胞）對胰島素的反應「變遲鈍」，導致胰島素分泌異常甚至過多，使葡萄糖不易進入細胞，胰臟為了降低血糖會分泌更多的胰島素（高胰島素血症），長期下來會影響荷爾蒙平衡、卵巢功能、無排卵，進而造成不孕。

二、胰島素阻抗如何影響生殖系統導致不孕呢?

胰島素阻抗影響不孕症的機制，可以分成三大主軸：

1. 干擾卵巢功能：造成排卵異常。胰島素本身不只是降血糖，它也會刺激卵巢。當胰島素長期偏高，卵巢的莢膜細胞（Theca cells）會被刺激過度，產生過多的雄性激素（如睪固酮），這會導致卵泡發育受阻（卵子無法成熟排出）、無排卵或月經不規律。亦會使卵巢變成多囊樣結構（多囊性卵巢症候群，PCOS）。結果，即使有月經，也可能沒有排卵（無排卵性週期），導致不孕。

2.  破壞荷爾蒙平衡會影響排卵與受孕環境。胰島素阻抗會影響下視丘→腦下垂體→卵巢軸（HPO 軸）的荷爾蒙訊號，使LH（黃體生成素）過度分泌，進一步刺激雄激素生成。 FSH（濾泡刺激素）比例下降，卵泡成熟困難。性激素結合球蛋白（SHBG）下降，游離雄激素上升，干擾排卵週期。結果導致排卵不規律、黃體期不足、著床環境不穩定，增加不孕風險。

3. 影響子宮內膜與胚胎著床。高胰島素會改變子宮內膜的受容性，讓受精卵較難著床。同時還會影響胚胎品質與卵子品質，降低受孕成功率與懷孕維持率。結果即便有排卵與受精，也可能因內膜不適合而「受精卵不著床」。

三、臨床常見情境：多囊性卵巢症候群(PCOS) 與胰島素阻抗

      ▲約 70～80% 的 PCOS 女性都有胰島素阻抗

      ▲約 50～70% 有排卵障礙或不孕問題

      ▲改善胰島素敏感度後，月經可變規律、排卵恢復、自然懷孕率大幅提升。

四、改善胰島素阻抗 ➝ 提高懷孕率的方法

高胰島素血症會影響卵巢荷爾蒙平衡，雄激素過多導致排卵受阻、卵泡不成熟、月經不規律、無排卵。另外，胰島素阻抗也會使子宮著床環境受影響，子宮內膜接受度下降導致胚胎著床率降低，改善胰島素阻抗可逆轉不孕，飲食、運動、減重、藥物治療皆有效。

方法	說明
調整飲食	減少精緻糖與高GI食物，增加高纖、低碳水飲食可提升胰島素敏感性。
規律運動	每週 150 分鐘中等強度有氧運動可顯著改善胰島素阻抗。
減重	體重下降 5~10% 即可明顯改善排卵與受孕機率。
藥物治療	醫師可能開立 Metformin（胰島素增敏劑），幫助排卵與月經恢復。
激素調整	有時會與排卵誘導藥（如 clomiphene、letrozole）併用提升懷孕率。

總結：

 胰島素阻抗會從「卵巢功能」、「荷爾蒙平衡」、「子宮環境」三方面阻礙受孕，是現代女性不孕的最常見可逆原因之一。好消息是，改善胰島素敏感性後，約有60～80% 的人可恢復自然排卵與受孕能力。

【婦產科 李世明醫師】肥胖對生育能力的挑戰

 

肥胖與不孕症之間存在多種關聯。肥胖患者在生育治療和成功懷孕方面，將面臨更多障礙，這可能會加劇他們的經濟和社會心理壓力。世界衛生組織 (WHO) 對成人體重超重和肥胖的統一分類是：身體質量指數(Body Mass Index, BMI)大於或等於 25 公斤/平方公尺是超重；身體質量指數 (BMI)大於或等於 30 公斤/平方公尺是肥胖。在肥胖症中，脂肪組織因脂肪細胞增多、肥大、發炎免疫細胞積聚、發炎和氧化壓力增加以及血管化減少而失去功能，導致身體代謝障礙。另外為釋放過量的遊離脂肪酸 (FFA)、促炎細胞因子和其他有害物質，從而引發胰島素阻抗和慢性低度全身性發炎等代謝併發症。過量的遊離脂肪酸也會溢出到其他器官，導致脂肪沉積，造成脂毒性，進一步導致代謝紊亂和疾病。

 

肥胖與生育力率低下之間最容易理解的是排卵異常與荷爾蒙失調、胰島素阻抗、低性荷爾蒙結合蛋白、高雄性激素濃度。

肥胖的白色脂肪組織具有多種生理功能,包含分泌細胞因子(激素)及儲存能量。脂肪細胞透過分泌細胞因子(激素)，在身體代謝中發揮作用,其中一類與生育力低下有關，包括: 瘦素leptin、生長素釋放肽ghrelin、抵抗素resistin、內脂素visfatin、趨化素chemerin、網膜素omentin和脂聯素adiponectin，這些細胞激素的異常會影響細胞功能。例如女性體內過多的的脂肪組織會加劇多囊性卵巢綜合徵，是因為有害脂肪因子(激素)濃度升高，有益脂肪因子(激素)濃度降低。 這些細胞因子(激素)的異常導致體內平衡的破壞進而影響細胞功能。

 

女性肥胖者身上

1.血中脂聯素adiponectin的濃度會顯著下降，而脂聯素主要功能是調節能量代謝，改善胰島素阻抗，對於卵巢、子宮內膜和胎盤的功能有顯著的影響。脂聯素濃度下降會造成子宮內膜容受性下降，而且影響肝臟吸收葡萄糖，因此罹患糖尿病的風險也會增加。脂聯素的不足會降低胰島素敏感性，使肥胖與胰島素抗性和第2型糖尿病聯繫起來。

2.趨化因子chemerin會抑制促卵泡激素 (FSH) 的分泌進而影響排卵。

3.高BMI患者的卵巢濾泡液中游離脂肪酸(油酸 oleic acid)含量較高，影響卵子的成熟。這可能導致胚胎異常及胚胎發育遲緩。

4.瘦素(leptin)的上升會造成卵泡發育受損，排卵率降低，因為瘦素會抑制這些顆粒細胞產生雌激素，同時也觀察到顆粒細胞凋亡速度加快。

5.與正常體重女性的卵母細胞相比，肥胖或超重女性的卵母細胞中，omga-3 多元不飽和脂肪酸的含量較低。

6.肥胖也與體內發炎增加有關，不僅會增加腫瘤壞死因子 (TNF)，還會增加 C 反應蛋白 (CRP) 和白細胞介素等標記。

 

男性肥胖者身上

肥胖對男性精子品質有害影響的病理生理機制， 與對卵泡和卵母細胞的影響相似。在肥胖男性中少精子症和無精子較多。 此外，胰島素阻抗和周邊雄激素轉化為雌激素增加，等共同作用會擾亂下視丘的腦訊號傳導。這也不可避免地會影響精蟲品質。

肥胖對生殖輔助治療的影響

胚胎植入窗口期是指在雌激素和黃體素的作用下，子宮內膜容易接受囊胚植入的短暫時間。BMI 每增加一個單位，胚胎植入後的懷孕率就會降低 2.2%–4.3%。肥胖女性體內異常的基因表現可能會導致胚胎植入窗口期較不有利，增加復發性植入失敗的風險。統合分析發現，與 BMI 正常的女性相比，超重和肥胖女性在 人工生殖治療後的活產率較低，肥胖男性不孕的機率升高，每個週期的活產機率降低；這些男性中很大一部分精液存在異常。研究表示 BMI 高的不孕症患者，獲得的卵母細胞數量和高品質胚胎數量下降。隨著肥胖程度的增加，植入後懷孕率和活產率下降。

肥胖干預措施和策略:

超重和肥胖者需要將體重減輕 5%–10%，最好 達到健康範圍內的 BMI（低於 25 kg/m2 ）

關於生活方式改變(積極運動與飲食管控)對生育能力有直接的影響，如果減肥效果持能續下去，更會產生積極的影響。

藥物也可用於減肥: 奧利藥物orlista, 二甲雙胍metformin和 GLP-1 類似物等藥物可用於減肥。他分別透過提高排卵率和調節月經週期，顯示出對生育力有良好效果。

減重手術已被證明可以改善患者的心血管和死亡風險狀況，以及女性的排卵和生育能力。

結論

肥胖人群的生育能力和生殖輔助治療效果比普通人群的障礙更大。在臨床方面仍有很大的改進空間，必須將肥胖視為一個潛在可克服的生育障礙。這將有助於減輕社會心理負擔。需要制定更多的干預與治療方針，減輕肥胖患者生育能力低下的影響。