【婦產科 李世明醫師】胰島素阻抗的困擾~會影響懷孕嗎?!

 

我們吃進去的糖（葡萄糖）如果沒被馬上用來供能，身體就會把它轉換成脂肪儲存起來，這是人類為了「生存」演化出來的機制。整個過程主要發生在肝臟與脂肪組織，我用簡單的方式一步一步說明 :

一、糖 → 脂肪的基本代謝流程（從吃進去到變成脂肪）

1. 腸道吸收：食物中的碳水化合物（如米飯、麵包、糖分）被分解成葡萄糖，糖進入血液。葡萄糖經由小腸吸收，進入血液，使血糖上升。

2. 胰島素啟動：細胞打開「糖門」

(1) 胰臟分泌胰島素，讓肝臟、肌肉、脂肪細胞吸收葡萄糖。

(2)部分葡萄糖會立刻用於能量代謝（例如大腦和肌肉使用）。

3. 肝臟：糖是轉換成脂肪的「主要工廠」，當血糖與胰島素同

時升高，肝臟會進行以下轉換：

(1) 合成肝醣（短期儲存）:

優先把葡萄糖轉成肝醣（glycogen）儲存起來，作為短期能量備用。肝醣的儲存空間有限（約 100~120g）。

(2) 脂肪生成（De Novo Lipogenesis, DNL）

當肝醣「倉庫滿了」，多餘的葡萄糖會走上脂肪生成路線：

葡萄糖 → 丙酮酸 （Pyruvate）→ 乙醯輔酶 A（Acetyl-CoA）→ 脂肪酸（FattyAcids）+ 甘油 → 三酸甘油酯（Triglycerides）

最後，肝臟會把這些三酸甘油酯打包成極低密度脂蛋白(VLDL），送到血液中。

4. 脂肪組織：最終「倉庫」

▲血液中的 VLDL 被送到 脂肪細胞（脂肪組織）。

▲脂肪細胞吸收後，把三酸甘油酯儲存成脂肪滴，就是我們皮下或內臟脂肪。

肝臟它是 「糖轉脂肪」的關鍵處理站，95% 的糖轉脂肪反應都在肝臟完成。

脂肪細胞本身主要是「接收與儲存」的角色，而不是製造脂肪的主力。

脂肪細胞只是倉庫，不是工廠。

吃太多糖 + 胰島素長期偏高 → 肝臟脂肪生成活躍 → 內臟脂肪與脂肪肝風險大增。

 二、影響糖轉脂肪效率的關鍵因素

因素	影響
飲食中糖分高	肝臟脂肪生成會大幅上升（尤其是果糖）
運動量低	沒有能量消耗，更多葡萄糖被轉為脂肪
胰島素濃度高	促進脂肪生成、抑制脂肪分解
長期熱量過剩	肝臟會持續輸出脂肪 → 內臟脂肪堆積

 

 

 

 

胰島素阻抗（insulin resistance, IR） 與女性不孕症

胰島素阻抗與女性不孕症確實有密切且多重的關聯，尤其在現代人的飲食與生活型態改變，已成為導致排卵障礙與受孕困難的主要原因之一。

 一、什麼是胰島素阻抗（insulin resistance, IR）

胰島素阻抗(IR）是指身體細胞（特別是肝臟、肌肉、脂肪細胞）對胰島素的反應「變遲鈍」，導致胰島素分泌異常甚至過多，使葡萄糖不易進入細胞，胰臟為了降低血糖會分泌更多的胰島素（高胰島素血症），長期下來會影響荷爾蒙平衡、卵巢功能、無排卵，進而造成不孕。

二、胰島素阻抗如何影響生殖系統導致不孕呢?

胰島素阻抗影響不孕症的機制，可以分成三大主軸：

1. 干擾卵巢功能：造成排卵異常。胰島素本身不只是降血糖，它也會刺激卵巢。當胰島素長期偏高，卵巢的莢膜細胞（Theca cells）會被刺激過度，產生過多的雄性激素（如睪固酮），這會導致卵泡發育受阻（卵子無法成熟排出）、無排卵或月經不規律。亦會使卵巢變成多囊樣結構（多囊性卵巢症候群，PCOS）。結果，即使有月經，也可能沒有排卵（無排卵性週期），導致不孕。

2.  破壞荷爾蒙平衡會影響排卵與受孕環境。胰島素阻抗會影響下視丘→腦下垂體→卵巢軸（HPO 軸）的荷爾蒙訊號，使LH（黃體生成素）過度分泌，進一步刺激雄激素生成。 FSH（濾泡刺激素）比例下降，卵泡成熟困難。性激素結合球蛋白（SHBG）下降，游離雄激素上升，干擾排卵週期。結果導致排卵不規律、黃體期不足、著床環境不穩定，增加不孕風險。

3. 影響子宮內膜與胚胎著床。高胰島素會改變子宮內膜的受容性，讓受精卵較難著床。同時還會影響胚胎品質與卵子品質，降低受孕成功率與懷孕維持率。結果即便有排卵與受精，也可能因內膜不適合而「受精卵不著床」。

三、臨床常見情境：多囊性卵巢症候群(PCOS) 與胰島素阻抗

      ▲約 70～80% 的 PCOS 女性都有胰島素阻抗

      ▲約 50～70% 有排卵障礙或不孕問題

      ▲改善胰島素敏感度後，月經可變規律、排卵恢復、自然懷孕率大幅提升。

四、改善胰島素阻抗 ➝ 提高懷孕率的方法

高胰島素血症會影響卵巢荷爾蒙平衡，雄激素過多導致排卵受阻、卵泡不成熟、月經不規律、無排卵。另外，胰島素阻抗也會使子宮著床環境受影響，子宮內膜接受度下降導致胚胎著床率降低，改善胰島素阻抗可逆轉不孕，飲食、運動、減重、藥物治療皆有效。

方法	說明
調整飲食	減少精緻糖與高GI食物，增加高纖、低碳水飲食可提升胰島素敏感性。
規律運動	每週 150 分鐘中等強度有氧運動可顯著改善胰島素阻抗。
減重	體重下降 5~10% 即可明顯改善排卵與受孕機率。
藥物治療	醫師可能開立 Metformin（胰島素增敏劑），幫助排卵與月經恢復。
激素調整	有時會與排卵誘導藥（如 clomiphene、letrozole）併用提升懷孕率。

總結：

 胰島素阻抗會從「卵巢功能」、「荷爾蒙平衡」、「子宮環境」三方面阻礙受孕，是現代女性不孕的最常見可逆原因之一。好消息是，改善胰島素敏感性後，約有60～80% 的人可恢復自然排卵與受孕能力。

【婦產科 李世明醫師】肥胖對生育能力的挑戰

 

肥胖與不孕症之間存在多種關聯。肥胖患者在生育治療和成功懷孕方面，將面臨更多障礙，這可能會加劇他們的經濟和社會心理壓力。世界衛生組織 (WHO) 對成人體重超重和肥胖的統一分類是：身體質量指數(Body Mass Index, BMI)大於或等於 25 公斤/平方公尺是超重；身體質量指數 (BMI)大於或等於 30 公斤/平方公尺是肥胖。在肥胖症中，脂肪組織因脂肪細胞增多、肥大、發炎免疫細胞積聚、發炎和氧化壓力增加以及血管化減少而失去功能，導致身體代謝障礙。另外為釋放過量的遊離脂肪酸 (FFA)、促炎細胞因子和其他有害物質，從而引發胰島素阻抗和慢性低度全身性發炎等代謝併發症。過量的遊離脂肪酸也會溢出到其他器官，導致脂肪沉積，造成脂毒性，進一步導致代謝紊亂和疾病。

 

肥胖與生育力率低下之間最容易理解的是排卵異常與荷爾蒙失調、胰島素阻抗、低性荷爾蒙結合蛋白、高雄性激素濃度。

肥胖的白色脂肪組織具有多種生理功能,包含分泌細胞因子(激素)及儲存能量。脂肪細胞透過分泌細胞因子(激素)，在身體代謝中發揮作用,其中一類與生育力低下有關，包括: 瘦素leptin、生長素釋放肽ghrelin、抵抗素resistin、內脂素visfatin、趨化素chemerin、網膜素omentin和脂聯素adiponectin，這些細胞激素的異常會影響細胞功能。例如女性體內過多的的脂肪組織會加劇多囊性卵巢綜合徵，是因為有害脂肪因子(激素)濃度升高，有益脂肪因子(激素)濃度降低。 這些細胞因子(激素)的異常導致體內平衡的破壞進而影響細胞功能。

 

女性肥胖者身上

1.血中脂聯素adiponectin的濃度會顯著下降，而脂聯素主要功能是調節能量代謝，改善胰島素阻抗，對於卵巢、子宮內膜和胎盤的功能有顯著的影響。脂聯素濃度下降會造成子宮內膜容受性下降，而且影響肝臟吸收葡萄糖，因此罹患糖尿病的風險也會增加。脂聯素的不足會降低胰島素敏感性，使肥胖與胰島素抗性和第2型糖尿病聯繫起來。

2.趨化因子chemerin會抑制促卵泡激素 (FSH) 的分泌進而影響排卵。

3.高BMI患者的卵巢濾泡液中游離脂肪酸(油酸 oleic acid)含量較高，影響卵子的成熟。這可能導致胚胎異常及胚胎發育遲緩。

4.瘦素(leptin)的上升會造成卵泡發育受損，排卵率降低，因為瘦素會抑制這些顆粒細胞產生雌激素，同時也觀察到顆粒細胞凋亡速度加快。

5.與正常體重女性的卵母細胞相比，肥胖或超重女性的卵母細胞中，omga-3 多元不飽和脂肪酸的含量較低。

6.肥胖也與體內發炎增加有關，不僅會增加腫瘤壞死因子 (TNF)，還會增加 C 反應蛋白 (CRP) 和白細胞介素等標記。

 

男性肥胖者身上

肥胖對男性精子品質有害影響的病理生理機制， 與對卵泡和卵母細胞的影響相似。在肥胖男性中少精子症和無精子較多。 此外，胰島素阻抗和周邊雄激素轉化為雌激素增加，等共同作用會擾亂下視丘的腦訊號傳導。這也不可避免地會影響精蟲品質。

肥胖對生殖輔助治療的影響

胚胎植入窗口期是指在雌激素和黃體素的作用下，子宮內膜容易接受囊胚植入的短暫時間。BMI 每增加一個單位，胚胎植入後的懷孕率就會降低 2.2%–4.3%。肥胖女性體內異常的基因表現可能會導致胚胎植入窗口期較不有利，增加復發性植入失敗的風險。統合分析發現，與 BMI 正常的女性相比，超重和肥胖女性在 人工生殖治療後的活產率較低，肥胖男性不孕的機率升高，每個週期的活產機率降低；這些男性中很大一部分精液存在異常。研究表示 BMI 高的不孕症患者，獲得的卵母細胞數量和高品質胚胎數量下降。隨著肥胖程度的增加，植入後懷孕率和活產率下降。

肥胖干預措施和策略:

超重和肥胖者需要將體重減輕 5%–10%，最好 達到健康範圍內的 BMI（低於 25 kg/m2 ）

關於生活方式改變(積極運動與飲食管控)對生育能力有直接的影響，如果減肥效果持能續下去，更會產生積極的影響。

藥物也可用於減肥: 奧利藥物orlista, 二甲雙胍metformin和 GLP-1 類似物等藥物可用於減肥。他分別透過提高排卵率和調節月經週期，顯示出對生育力有良好效果。

減重手術已被證明可以改善患者的心血管和死亡風險狀況，以及女性的排卵和生育能力。

結論

肥胖人群的生育能力和生殖輔助治療效果比普通人群的障礙更大。在臨床方面仍有很大的改進空間，必須將肥胖視為一個潛在可克服的生育障礙。這將有助於減輕社會心理負擔。需要制定更多的干預與治療方針，減輕肥胖患者生育能力低下的影響。

 

【婦產科 李世明醫師】優良精蟲的選擇

1) 先做：標準精液常規（semen analysis）

• 採檢要點：禁慾 2–7 天；全量收集；採後 1 小時內完成分析。異常需至少重複一次（通常間隔 ≥2 週）以確認穩定性。
• WHO 2021 之「較低參考下限」（第5百分位）：
• 精液量：≥1.4 mL
  總精子數：≥39 百萬/次射精
  濃度：≥16 百萬/mL
  總活動力（PR+NP）：≥42%；前向活動力（PR）：≥30%
  活存率（vitality）：≥54%（若總活動力 <40% 建議加做活存率）
  像型（嚴格克魯格法）：≥4% 正常型態
  其他共識門檻：pH >7.2；精液白血球 <1.0 ×10⁶/mL。

重點：單一參數正常不代表一定有生育力，需綜合男女雙方情況解讀。

2) 視需要加做：進階實驗與功能性評估

• 抗精蟲抗體（ASA）：
   直接法常用 MAR test 或 Immunobead test，用於黏液性不良、嚴重凝集等情況。
• 氧化壓力／氧化還原電位（ORP）：
   反映 ROS 與抗氧化能力平衡，與不孕相關；ORP 升高常見於不明原因不孕。
• 精子 DNA 碎片（SDF）：
   推薦方法含 TUNEL、Comet、SCSA、SCD；在反覆流產、試管治療屢敗、精索靜脈曲張等情境具參考價值。常見臨界值報告約 20% 上下（依方法/實驗室而異）。
  電腦輔助動力學（CASA）：
   量化 VCL、VSL 等速度與軌跡，有助研究與部分臨床決策（依機構配置）。
  精子活力/膜完整性與粒線體功能：
   例：HOS test（尾部膨脹）、JC‑1（粒線體膜電位）等；屬延伸評估。
• 副性腺功能（生化）：
   精漿鋅、果糖、α-葡萄糖苷酶等，可推測攝護腺/精囊/附睪分泌功能。
  

3) 評估與後續

• 異常重複出現 → 進一步做病史/理學檢查、荷爾蒙（FSH、LH、睪酮 ± 泌乳素、TSH）、必要時基因學（核型、Y 缺失）與陰囊超音波等；依情況處理如精索靜脈曲張、感染、內分泌問題等。
• 臨床提醒：EAU/WHO 強調以多參數整體解讀與雙方伴侶共同評估，而非僅憑一個數值下結論。

•  提醒注意事項

1. 禁慾 2–7 天；2) 避免發燒、桑拿、劇烈熱曝露；3) 告知近期藥物/補充品；4) 若一次檢查異常，可擇日檢查重複確認

胚胎師在做 ICSI（單一精子顯微注射）時常用的「挑精」重點與方法，

選精的基本原則（顯微鏡下即時判斷）

• 活動力（motility）：優先選擇「前向快速游動」的精子；原地抖動或不動者通常排除（除非另外做活性檢測）。
• 形態（morphology）：頭部橢圓、邊緣平滑、無或極少頭部空泡（vacuoles）、頂體比例合適；中段不腫脹、不扭曲；尾部筆直、無斷裂。
• 成熟度與完整性：避免有明顯細胞質殘留小滴、畸形中段或多尾等異常，這些與 DNA 受損風險較高相關。

進階選精技術（依個案條件搭配）

• IMSI（高倍顯微選精）
   以 ≥6000× 高倍觀察頭部超微結構，特別是微小空泡；可幫助在嚴重形態異常或反覆胚胎品質不佳／流產的情況下更精準挑選。
  
  
• PICSI／HA 結合選精
   利用透明質酸（HA）凝膠，讓成熟且膜受體完整的精子黏附；通常這些精子DNA 片段率較低、異倍體風險較低。常用在高 DNA 片段、反覆著床失敗等族群。
• 微流體晶片（microfluidic sorting）
   模擬女性生殖道微環境，篩出高活動力、低 DNA 損傷的精子；優點是減少離心造成的活性氧傷害，樣本量少時也實用。
• MACS（磁珠分選）
   以 Annexin V 磁珠去除**早期凋亡（磷脂翻轉）**精子，保留較健康族群；可在精液品質差或 DNA 片段率高時考慮。
• 密度梯度 + swim-up
  傳統且廣泛使用：先密度梯度離心去除雜質與死精，再 swim-up 讓活動力佳者自行上游；適合多數常規案例。
• 無活動精子（或極少動）的處理

• 活性檢測：
• HOST 低滲脹試驗：尾巴捲曲代表膜完整、仍存活。
• 雷射尾部刺激或機械觸碰：誘發尾部擺動以證實存活。
• 藥理刺激（如少量 pentoxifylline）：短暫提升活動力以辨識活精，使用適當濃度作用一段時間。
• 針對**睪丸／附睪取精（TESE/PESA）**樣本：常需要高倍視野 + 活性測試，挑選形態最佳且證實存活者。

何時考慮用「進階」方法？

• 多次人工受孕/試管失敗、反覆流產、胚胎品質反覆不佳
• 男方嚴重少弱畸形精症、高 DNA 片段率（DFI）、或曾有染色體異常胚胎比例偏高
• 需要從睪丸或附睪取精的情形

準備與日常優化（在取精前 2–3 個月著手最有幫助）

• 戒菸、限酒、控制體重、規律運動；避免高溫（泡湯/桑拿/長時間筆電放膝上）。
• 作息與壓力管理、均衡飲食；抗氧化營養素（如 CoQ10、維生素 C/E、鋅、葉酸）對部分人有幫助，但效果個體差異大。
• 禁慾天數依醫囑，一般 2–5 天較佳；發燒後 2–3 個月精液品質可能暫降。
  若有精索靜脈曲張或感染問題，評估治療可改善精液參數與 DNA 完整性。