【婦產科 李世明醫師】優良精蟲的選擇

1) 先做：標準精液常規（semen analysis）

• 採檢要點：禁慾 2–7 天；全量收集；採後 1 小時內完成分析。異常需至少重複一次（通常間隔 ≥2 週）以確認穩定性。
• WHO 2021 之「較低參考下限」（第5百分位）：
• 精液量：≥1.4 mL
  總精子數：≥39 百萬/次射精
  濃度：≥16 百萬/mL
  總活動力（PR+NP）：≥42%；前向活動力（PR）：≥30%
  活存率（vitality）：≥54%（若總活動力 <40% 建議加做活存率）
  像型（嚴格克魯格法）：≥4% 正常型態
  其他共識門檻：pH >7.2；精液白血球 <1.0 ×10⁶/mL。

重點：單一參數正常不代表一定有生育力，需綜合男女雙方情況解讀。

2) 視需要加做：進階實驗與功能性評估

• 抗精蟲抗體（ASA）：
   直接法常用 MAR test 或 Immunobead test，用於黏液性不良、嚴重凝集等情況。
• 氧化壓力／氧化還原電位（ORP）：
   反映 ROS 與抗氧化能力平衡，與不孕相關；ORP 升高常見於不明原因不孕。
• 精子 DNA 碎片（SDF）：
   推薦方法含 TUNEL、Comet、SCSA、SCD；在反覆流產、試管治療屢敗、精索靜脈曲張等情境具參考價值。常見臨界值報告約 20% 上下（依方法/實驗室而異）。
  電腦輔助動力學（CASA）：
   量化 VCL、VSL 等速度與軌跡，有助研究與部分臨床決策（依機構配置）。
  精子活力/膜完整性與粒線體功能：
   例：HOS test（尾部膨脹）、JC‑1（粒線體膜電位）等；屬延伸評估。
• 副性腺功能（生化）：
   精漿鋅、果糖、α-葡萄糖苷酶等，可推測攝護腺/精囊/附睪分泌功能。
  

3) 評估與後續

• 異常重複出現 → 進一步做病史/理學檢查、荷爾蒙（FSH、LH、睪酮 ± 泌乳素、TSH）、必要時基因學（核型、Y 缺失）與陰囊超音波等；依情況處理如精索靜脈曲張、感染、內分泌問題等。
• 臨床提醒：EAU/WHO 強調以多參數整體解讀與雙方伴侶共同評估，而非僅憑一個數值下結論。

•  提醒注意事項

1. 禁慾 2–7 天；2) 避免發燒、桑拿、劇烈熱曝露；3) 告知近期藥物/補充品；4) 若一次檢查異常，可擇日檢查重複確認

胚胎師在做 ICSI（單一精子顯微注射）時常用的「挑精」重點與方法，

選精的基本原則（顯微鏡下即時判斷）

• 活動力（motility）：優先選擇「前向快速游動」的精子；原地抖動或不動者通常排除（除非另外做活性檢測）。
• 形態（morphology）：頭部橢圓、邊緣平滑、無或極少頭部空泡（vacuoles）、頂體比例合適；中段不腫脹、不扭曲；尾部筆直、無斷裂。
• 成熟度與完整性：避免有明顯細胞質殘留小滴、畸形中段或多尾等異常，這些與 DNA 受損風險較高相關。

進階選精技術（依個案條件搭配）

• IMSI（高倍顯微選精）
   以 ≥6000× 高倍觀察頭部超微結構，特別是微小空泡；可幫助在嚴重形態異常或反覆胚胎品質不佳／流產的情況下更精準挑選。
  
  
• PICSI／HA 結合選精
   利用透明質酸（HA）凝膠，讓成熟且膜受體完整的精子黏附；通常這些精子DNA 片段率較低、異倍體風險較低。常用在高 DNA 片段、反覆著床失敗等族群。
• 微流體晶片（microfluidic sorting）
   模擬女性生殖道微環境，篩出高活動力、低 DNA 損傷的精子；優點是減少離心造成的活性氧傷害，樣本量少時也實用。
• MACS（磁珠分選）
   以 Annexin V 磁珠去除**早期凋亡（磷脂翻轉）**精子，保留較健康族群；可在精液品質差或 DNA 片段率高時考慮。
• 密度梯度 + swim-up
  傳統且廣泛使用：先密度梯度離心去除雜質與死精，再 swim-up 讓活動力佳者自行上游；適合多數常規案例。
• 無活動精子（或極少動）的處理

• 活性檢測：
• HOST 低滲脹試驗：尾巴捲曲代表膜完整、仍存活。
• 雷射尾部刺激或機械觸碰：誘發尾部擺動以證實存活。
• 藥理刺激（如少量 pentoxifylline）：短暫提升活動力以辨識活精，使用適當濃度作用一段時間。
• 針對**睪丸／附睪取精（TESE/PESA）**樣本：常需要高倍視野 + 活性測試，挑選形態最佳且證實存活者。

何時考慮用「進階」方法？

• 多次人工受孕/試管失敗、反覆流產、胚胎品質反覆不佳
• 男方嚴重少弱畸形精症、高 DNA 片段率（DFI）、或曾有染色體異常胚胎比例偏高
• 需要從睪丸或附睪取精的情形

準備與日常優化（在取精前 2–3 個月著手最有幫助）

• 戒菸、限酒、控制體重、規律運動；避免高溫（泡湯/桑拿/長時間筆電放膝上）。
• 作息與壓力管理、均衡飲食；抗氧化營養素（如 CoQ10、維生素 C/E、鋅、葉酸）對部分人有幫助，但效果個體差異大。
• 禁慾天數依醫囑，一般 2–5 天較佳；發燒後 2–3 個月精液品質可能暫降。
  若有精索靜脈曲張或感染問題，評估治療可改善精液參數與 DNA 完整性。

【婦產科 李世明醫師】免疫系統與懷孕的隱形關卡 揭開著床與流產背後的免疫秘密

         

一、免疫系統與懷孕的關係

胚胎著床是一種「半異體移植」狀態

胚胎來自父母雙方基因，對母體免疫系統而言，含有一半「外來」抗原。

正常情況下，母體會調整免疫反應（免疫耐受），避免將胚胎排斥。

免疫異常可能造成：

著床失敗（反覆胚胎植入失敗，RIF）
習慣性流產（反覆流產，RPL）
子宮內胎兒生長受限（IUGR）
子癲前症、早產

二、免疫因素造成不孕的常見機制

         

類別	免疫問題	可能機制
自體免疫	抗磷脂抗體（APS）、甲狀腺抗體、ANA等	攻擊血管與胎盤、影響血流與著床
同種免疫	母體對胚胎父源抗原產生過度反應	自然殺手細胞（NK）活性過高，細胞毒性增加
慢性炎症	子宮內膜慢性子宮內膜炎（CE）	破壞子宮內膜受容性，影響著床
發炎介質失衡	Th1/Th2 免疫比例異常	促發炎環境不利胚胎發育

三、常見免疫治療方式與應用

多用於反覆流產或反覆胚胎植入失敗患者，且須先經免疫學檢測確認。

藥物治療

低劑量阿斯匹靈：抑制血小板凝集，改善子宮胎盤血流。

肝素（LMWH）：治療抗磷脂抗體相關血栓風險。

免疫抑制劑（如類固醇）：降低免疫過度反應、減少NK細胞活性。

免疫調節劑（IVIG、脂肪乳Intralipid）：調整Th1/Th2平衡，降低細胞毒性。

細胞治療

淋巴細胞免疫治療（LIT）：使用父方或供者淋巴細胞刺激母體產生保護性封鎖抗體（Controversial，部分國家禁用）。

樹突細胞治療（研究中）：誘導子宮局部免疫耐受。

抗感染治療

若有慢性子宮內膜炎，使用抗生素治療可恢復內膜免疫平衡。

四、臨床應用情境

反覆流產（尤其有免疫異常檢測陽性者）

反覆胚胎植入失敗（排除胚胎染色體與子宮結構因素後）

抗磷脂症候群相關不孕

免疫相關子宮環境異常（NK細胞過高、Th1/Th2失衡等）

五、注意事項

免疫治療並非對所有不孕症都有效，必須針對免疫異常確診後才使用。

部分療法（如LIT）仍具爭議，需考慮副作用與合法性。

治療需與生殖醫學、免疫專科共同評估。

 

一、奎寧（氯奎寧, HCQ）

原為抗瘧疾藥，現廣泛用於自體免疫疾病，也在免疫相關不孕症中有應用。

1. 主要作用機轉

免疫調節

抑制T細胞活化、降低Th1促發炎反應

減少B細胞產生致病性自身抗體（如抗磷脂抗體）

抗血栓作用

抑制血小板聚集

改善微血管循環，維持胎盤血流

抗氧化與保護胎盤

降低氧化壓力與補體系統過度活化

改善內皮功能

減少胎盤微血栓與缺血情況

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群（APS）合併反覆流產

系統性紅斑性狼瘡（SLE）患者備孕與孕期

不明原因免疫異常導致的反覆胚胎植入失敗（RIF）

3. 特點

可在孕期安全使用（孕婦長期用於SLE已累積安全資料）

常與低劑量阿斯匹靈及肝素合併使用以增強效果

二、肝素（Heparin, 特別是 LMWH）

經常用於懷孕合併血栓體質或免疫性流產的治療。

1. 主要作用機轉

抗凝血

抑制凝血因子 Xa 與 IIa，降低血栓形成風險

預防胎盤血管阻塞

免疫調節

抑制補體系統活化（特別是C3、C5b-9）

減輕免疫介導的胎盤損傷

改善著床環境
促進血管生成與子宮內膜灌流

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群（APS）

已知血栓體質的反覆流產患者

免疫異常導致胎盤功能不足（部分RIF案例）

3. 特點

常以**低分子量肝素（如ARIXTRA）**皮下注射

可與低劑量阿斯匹靈與(氯奎寧HCQ)合併

孕期使用需監測出血風險與血小板數

三、兩者在免疫相關不孕症的角色比較

特徵	奎寧（HCQ）	肝素（LMWH）
核心作用	免疫調節、抗氧化、抗血栓	抗凝血、抗補體、改善血流
主要標的	降低促發炎反應與自身抗體活性	預防胎盤微血栓與免疫攻擊
常見適應症	APS、SLE、不明免疫異常的RPL/RIF	APS、血栓體質、免疫性流產
孕期安全性	高，可全孕期使用	高（需監測出血與血小板）
合併治療	阿斯匹靈、肝素	阿斯匹靈、HCQ

四、臨床策略範例

抗磷脂症候群（APS）伴反覆流產 / 植入失敗患者
 → 三聯治療：

低劑量阿斯匹靈（75–100mg/天）

低分子量肝素（LMWH）

氯奎寧（HCQ）

研究顯示，這樣的組合可以：

降低流產率

提高懷孕維持率

改善新生兒出生體重

五、抗磷脂症候群（APS）

診斷標準

抗磷脂症候群的確診需要兩個要素：

A.至少一項臨床症狀

  臨床症狀：

(一) 一次或至少一次的正常外觀胚胎，不明原因在10 週或超過10 週死亡。( 超音波證實外觀正常或直接檢查胚胎之染色體乃正常)

(二) 一次或至少一次外觀正常的胎兒在34 週內早產，是因為：

     1. 子癇症或嚴重的子癇前症。

     2. 子宮胎盤灌流不足所造成。

(三) 三次或超過三次在10 週內的自然流產，已排除子宮結構之不正常、荷爾蒙不正常與父母本身染色體之不正常等其他因素。

B.其中一種抗體程陽性反應。

實驗室檢查 (Antiphospholipid antibodies):

(一) 超過一種抗磷脂抗體存在。

(二) 任何一種抗體必需在12 週後再次確認才能確診。

抗體有：

1. 狼瘡抗凝血抗體(lupus anticoagulant)。

2. 抗心抗體(anticardiolipin) 之IgG 或IgM ( 兩種型態抗體任一之一種)，抗體濃度必需是高或中等濃度(ELISA)。

3. 抗β2－糖蛋白1 (anti-β2-glycoprotein-1)之IgG 或IgM ( 兩種型態抗體任一之一種) (ELISA)。

其他與血栓形成有關的抗體， 如 phosphatidylethanolamin、prothrombin、protein C、protein S、annexin V、vimentin-cardiolipin complex、phosphatidyl-serine、phosphatidylinositle、phosphatidic acid 等，通稱為非診斷標準 (non-criteria) 抗體，也可以出現在血清陰性的抗磷脂症候群病人中

美國婦產科學會提出對於APS病人的治療建議

•若是過去發生過栓塞，就應該要使用heparin做為預防性治療，且持續至產後六週

•若過去沒有發生過栓塞，是以懷孕障礙作為臨床表現，建議可以做臨床監測或是與發生過栓塞一樣，使用heparin做為預防性治療且持續至產後六週

•至於產後是否持續治療，須轉介由其他專科(血液科或風濕科)醫師照護

 

【婦產科 李世明醫師】益生菌對女性生育和輔助生殖技術(試管嬰兒)的影響

 

前言

    現今女性生殖道內的益生菌與人工輔助生殖技術（試管嬰兒）成效有顯著的影響，並證實恢復各種微生物間的平衡(腸道和生殖道)，可提高不孕夫婦的生育能力及減少懷孕併發症。

介紹

    懷孕是一個複雜的過程，女性體內會發生一些關鍵變化，包括免疫反應、荷爾蒙平衡、微生物型態和新陳代謝的改變，以支持或適應子宮內胎兒的生長發育。如果懷孕期間這些動態模式被打亂，就可能導致各種妊娠併發症，例如妊娠期糖尿病 (GDM)、子癇前症，以及不良妊娠結果，包括早產、新生兒低出生體重和巨嬰。現在的研究發現益生菌可以改善微生物環境並可能緩解併發症，透過適當的干預措施來恢復母體腸道和生殖道微生物群，對改善孕產婦健康和懷孕結果，以促進新生兒產後健康發育具有重要意義。另外，微生物群在體外受精（IVF）過程中的重要性更是受到大家的關注。

生活形態對腸道微生物群和生殖健康的影響

微生物群落參與整個妊娠過程，並對母親和胎兒產生持續性的影響。另外，女性孕前微生物群落也可能對生育能力和妊娠維持發揮至關重要的作用。腸道是一個精密的生態系統，內有數萬億的微生物。這些微生物相互作用，在維持腸道穩定和正常神經發育中發揮重要作用。備孕和妊娠期間腸道菌叢失調與某些妊娠併發症和兒科疾病密切相關，例如妊娠糖尿病、氣喘、過敏、喘息和肥胖，尤其是肥胖是最常見的代謝紊亂之一，它會擾亂腸道菌群，對母親及其後代造成長期影響。備孕或計劃懷孕，都應保持積極的生活方式，規律運動和均衡飲食。有研究指出，在生活方式積極的女性中， Akkermansia和一些產丁酸菌類群（如Faecalibacterium prausnitzii、Roseburia hominis和 Lachnospiraceae）的數量會增加。此類細菌可以產生短鏈脂肪酸 (SCFA)，這是一種常見的細菌代謝產物，包括乙酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽。 SCFA 為宿主提供更多能量，並減少結腸上皮的發炎反應，從而幫助準媽媽保持身體健康。大多數 SCFA 是由細菌經由發酵膳食纖維和抗性澱粉產生的，而腸道菌叢的改變與免疫反應的長期變化有關。高脂飲食與腸道菌叢失調和發炎反應有關。腸道菌叢的改變可能透過微生物相關分子模式 (MAMP) 加重發炎。 MAMP 是一類微生物中保守的小分子，可被上皮細胞中的Toll 樣受體 (TLR)辨識。 TLR 的活化導致促發炎細胞激素上調。腸道菌叢失調和結腸上皮發炎與腸漏症有關，腸漏症會破壞腸道屏障的完整性，導致微生物和細菌代謝物進入宿主循環，誘發感染和疾病。女性患有發炎性腸道疾病 (IBD) 時，其生育能力可能會受損。發生自然流產和早產等懷孕併發症的風險更高。

育齡婦女生殖道微生物群

健康女性陰道從青春期開始主要由乳酸桿菌屬定植。

女性的正常月經週期，陰道內的荷爾蒙水平和微生物群豐度會發生波動，為受孕提供了適當的環境。雌激素的升高會導致陰道上皮中肝醣沉積，進而促進陰道內乳酸桿菌的增生。在懷孕期間，乳酸桿菌的比例進一步增加，導致陰道內微生物多樣性降低。乳酸桿菌會產生乳酸，乳酸的累積會導致 pH 值降低，從而抑制致病菌和其他不利細菌種類的增殖，減少流產和早產的風險。嬰兒從母體陰道獲得其最初的微生物群，而且通過陰道分娩的嬰兒，罹患哮喘和過敏等疾病的幾率更低，這表示繼承有益的母體微生物群非常重要。健康女性陰道中有 5 個微生物簇，即群落狀態類型 (CST)。 CST I、CST II、CST III 和 CST V 分別以捲曲乳桿菌、加氏乳桿菌、惰性乳桿菌和詹氏乳桿菌為主。其中以捲曲乳桿菌為優勢種的 CST I對宿主健康的保護作用最大。特別要提到的是CST IV 群落，缺乏乳酸桿菌，且厭氧菌屬比例較高，包括普雷沃菌屬、小桿菌屬、阿托波菌屬、加德納菌屬和斯內西菌屬。此類群落的特徵是陰道 pH 值較高（> 4.5），常與細菌性陰道炎 (BV) 的發生有關，而 BV 又與不孕症和自然流產有關。

生殖道微生物群和人工生殖醫學的關係

    近年來，微生物群在女性生殖系統中的作用及其對免疫系統的相關調節，進而對妊娠成功的影響已受到重視。在正常懷孕期間，陰道中約有99%的細菌屬於乳酸桿菌，陰道微生物群失調，其主要特徵是微生物群落轉移到 非乳酸幹淨為主的形態(CST IV)，可誘發細菌性陰道炎。在接受 試管嬰兒療程的女性中，細菌性陰道炎與著床失敗和自然流產有關。益生菌尤其是產乳酸菌，能夠積極調節腸道和陰道的免疫反應。這包括刺激Th2細胞並抑制Th1細胞，改變細胞激素水平，並調節對共生菌的耐受性，有助於在陰道內營造最佳免疫環境，支持健康的菌叢。子宮內膜微生物群被認為由70%的乳酸桿菌和其他細菌組成，一些研究表明，子宮頸和子宮內膜微生物群可能與輔助生殖技術（ART）的結局有關，影響胚胎著床和胎兒發育。子宮內膜中非乳酸桿菌占主導地位 (NLD) 微生物群的女性，與慢性子宮內膜炎和子宮內膜異位症有關，這會增加不孕症和著床失敗的風險。

受孕成功與母體免疫系統對胎兒耐受性的形成有關

    懷孕初期伴隨著先天免疫和適應性免疫的巨大變化。免疫反應的變化與相應的荷爾蒙波動和微生物群的改變同步，會影接受或拒絕胚胎的植入。妊娠早期生殖道從乳酸菌群落可能是預防胚胎植入期間，胎兒排斥的一個有益因素。相反，非乳酸菌群落為主，通常與廣泛的發炎反應有關，導致許多 ART 病例的胚胎移植失敗，一些研究發現存在微生物→腸道→陰道軸，從而利用益生菌進行干預，以恢復腸道菌群穩態，從而改善生殖健康。大多數益生菌補充劑中的菌株，如乳酸桿菌屬，參與平衡短鏈脂肪酸（SCFA）水平，並調節1型輔助性T細胞（Th1）和Th2細胞的平衡，短鏈脂肪酸產量增加和 Th1/Th2 細胞比例降低可抑制促炎細胞因子的產生並增強子宮屏障的完整性，進一步降低多種生殖疾病的風險，包括不孕症、細菌性陰道病 (BV)、子宮內膜疾病、多囊性卵巢綜合徵 (PCOS)、妊娠期糖尿病 (GDM)、早產 (PE) 和 IVF 和自然受孕中的早產。

補充益生菌的方法有兩種，(1)是口服益生菌，往往需要兩個月以上益生菌才能在生殖系統內定植,所以要提早給予補充(2)經陰道途徑給益生菌，這種方法益生菌往往一週以上就可以在子宮內膜定植，在植入當週期投入即可。

結論

    微生物群對生殖健康有長期的影響。它強調了健康習慣與備孕和妊娠期微生物組之間的關聯，女性殖系統中微生物組在妊娠結果中的重要作用。進一步了解妊娠期微生物群將大大促進生物學和醫學研究，提高輔助生殖技術（ART）的成功率，並降低不良懷孕結局的風險。