2025年8月26日 星期二

【婦產科 李世明醫師】免疫系統與懷孕的隱形關卡 揭開著床與流產背後的免疫秘密

         

一、免疫系統與懷孕的關係

胚胎著床是一種「半異體移植」狀態

胚胎來自父母雙方基因,對母體免疫系統而言,含有一半「外來」抗原。

正常情況下,母體會調整免疫反應(免疫耐受),避免將胚胎排斥。

免疫異常可能造成:

著床失敗(反覆胚胎植入失敗,RIF
習慣性流產(反覆流產,RPL
子宮內胎兒生長受限(IUGR
子癲前症、早產

二、免疫因素造成不孕的常見機制

         

類別

免疫問題

可能機制

自體免疫

抗磷脂抗體(APS)、甲狀腺抗體、ANA

攻擊血管與胎盤、影響血流與著床

同種免疫

母體對胚胎父源抗原產生過度反應

自然殺手細胞(NK)活性過高,細胞毒性增加

慢性炎症

子宮內膜慢性子宮內膜炎(CE

破壞子宮內膜受容性,影響著床

發炎介質失衡

Th1/Th2 免疫比例異常

促發炎環境不利胚胎發育

三、常見免疫治療方式與應用

多用於反覆流產或反覆胚胎植入失敗患者,且須先經免疫學檢測確認。

藥物治療

低劑量阿斯匹靈:抑制血小板凝集,改善子宮胎盤血流。

肝素(LMWH):治療抗磷脂抗體相關血栓風險。

免疫抑制劑(如類固醇):降低免疫過度反應、減少NK細胞活性。

免疫調節劑(IVIG、脂肪乳Intralipid):調整Th1/Th2平衡,降低細胞毒性。

細胞治療

淋巴細胞免疫治療(LIT):使用父方或供者淋巴細胞刺激母體產生保護性封鎖抗體(Controversial,部分國家禁用)。

樹突細胞治療(研究中):誘導子宮局部免疫耐受。

抗感染治療

若有慢性子宮內膜炎,使用抗生素治療可恢復內膜免疫平衡。

四、臨床應用情境

反覆流產(尤其有免疫異常檢測陽性者)

反覆胚胎植入失敗(排除胚胎染色體與子宮結構因素後)

抗磷脂症候群相關不孕

免疫相關子宮環境異常(NK細胞過高、Th1/Th2失衡等)

五、注意事項

免疫治療並非對所有不孕症都有效,必須針對免疫異常確診後才使用。

部分療法(如LIT)仍具爭議,需考慮副作用與合法性。

治療需與生殖醫學、免疫專科共同評估。

 

一、奎寧(氯奎寧, HCQ

原為抗瘧疾藥,現廣泛用於自體免疫疾病,也在免疫相關不孕症中有應用。

1. 主要作用機轉

免疫調節

抑制T細胞活化、降低Th1促發炎反應

減少B細胞產生致病性自身抗體(如抗磷脂抗體)

抗血栓作用

抑制血小板聚集

改善微血管循環,維持胎盤血流

抗氧化與保護胎盤

降低氧化壓力與補體系統過度活化

改善內皮功能

減少胎盤微血栓與缺血情況

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群(APS)合併反覆流產

系統性紅斑性狼瘡(SLE)患者備孕與孕期

不明原因免疫異常導致的反覆胚胎植入失敗(RIF

3. 特點

可在孕期安全使用(孕婦長期用於SLE已累積安全資料)

常與低劑量阿斯匹靈及肝素合併使用以增強效果

二、肝素(Heparin, 特別是 LMWH

經常用於懷孕合併血栓體質或免疫性流產的治療。

1. 主要作用機轉

抗凝血

抑制凝血因子 Xa IIa,降低血栓形成風險

預防胎盤血管阻塞

免疫調節

抑制補體系統活化(特別是C3C5b-9

減輕免疫介導的胎盤損傷

改善著床環境
促進血管生成與子宮內膜灌流

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群(APS

已知血栓體質的反覆流產患者

免疫異常導致胎盤功能不足(部分RIF案例)

3. 特點

常以**低分子量肝素(如ARIXTRA**皮下注射

可與低劑量阿斯匹靈與(氯奎寧HCQ)合併

孕期使用需監測出血風險與血小板數

三、兩者在免疫相關不孕症的角色比較

特徵

奎寧(HCQ

肝素(LMWH

核心作用

免疫調節、抗氧化、抗血栓

抗凝血、抗補體、改善血流

主要標的

降低促發炎反應與自身抗體活性

預防胎盤微血栓與免疫攻擊

常見適應症

APSSLE、不明免疫異常的RPL/RIF

APS、血栓體質、免疫性流產

孕期安全性

高,可全孕期使用

高(需監測出血與血小板)

合併治療

阿斯匹靈、肝素

阿斯匹靈、HCQ

四、臨床策略範例

抗磷脂症候群(APS)伴反覆流產 / 植入失敗患者
 
三聯治療:

低劑量阿斯匹靈(75–100mg/天)

低分子量肝素(LMWH

氯奎寧(HCQ

研究顯示,這樣的組合可以:

降低流產率

提高懷孕維持率

改善新生兒出生體重

五、抗磷脂症候群(APS

診斷標準

抗磷脂症候群的確診需要兩個要素:

A.至少一項臨床症狀

  臨床症狀:

() 一次或至少一次的正常外觀胚胎,不明原因在10 週或超過10 週死亡。( 超音波證實外觀正常或直接檢查胚胎之染色體乃正常)

() 一次或至少一次外觀正常的胎兒在34 週內早產,是因為:

     1. 子癇症或嚴重的子癇前症。

     2. 子宮胎盤灌流不足所造成。

() 三次或超過三次在10 週內的自然流產,已排除子宮結構之不正常、荷爾蒙不正常與父母本身染色體之不正常等其他因素。

B.其中一種抗體程陽性反應。

實驗室檢查 (Antiphospholipid antibodies):

() 超過一種抗磷脂抗體存在。

() 任何一種抗體必需在12 週後再次確認才能確診。

抗體有:

1. 狼瘡抗凝血抗體(lupus anticoagulant)

2. 抗心抗體(anticardiolipin) IgG IgM ( 兩種型態抗體任一之一種),抗體濃度必需是高或中等濃度(ELISA)

3. β2-糖蛋白1 (anti-β2-glycoprotein-1)IgG IgM ( 兩種型態抗體任一之一種) (ELISA)

其他與血栓形成有關的抗體, 如 phosphatidylethanolaminprothrombinprotein Cprotein Sannexin Vvimentin-cardiolipin complexphosphatidyl-serinephosphatidylinositlephosphatidic acid 等,通稱為非診斷標準 (non-criteria) 抗體,也可以出現在血清陰性的抗磷脂症候群病人中

美國婦產科學會提出對於APS病人的治療建議

若是過去發生過栓塞,就應該要使用heparin做為預防性治療,且持續至產後六週

若過去沒有發生過栓塞,是以懷孕障礙作為臨床表現,建議可以做臨床監測或是與發生過栓塞一樣,使用heparin做為預防性治療且持續至產後六週

至於產後是否持續治療,須轉介由其他專科(血液科或風濕科)醫師照護