【婦產科 李世明醫師】子宮內膜異位症

身為女生的妳，對於每個月的經血，可能都會認為這是身體排泄的廢物，但是妳知道嗎，經血中其實藏著珍貴的幹細胞喔！！

擁有驚人再生能力的幹細胞，尤其是針對卵巢和子宮內膜的修復，在臨床研究或是病理學角度，都有顯著的療效，所以我們對於幹細胞療法未來應用於不孕症的治療，有著深厚的寄望。

不過，擁有珍貴幹細胞的經血，對於某些女生卻是疼痛和折磨，怎麼說呢？女生子宮內膜每個月都會剝落，並隨著經血排出，但是有子宮內膜異位症的人，她剝落的子宮內膜跑了到別的地方，可能是卵巢或是身體的其中一個部位，但每個月內膜組織都會重新增厚再剝落，卻無法被排出，日積月累就形成了囊腫，也就是我們說的巧克力囊腫。

而且有子宮內膜異位的人，不只有經期會疼痛，日常可能還會有排便困難、性交疼痛以及不孕的問題產生！

偏偏，子宮內膜異位症屬於慢性疾病，是無法被根治的，只有等到更年期，才能不再受子宮內膜異位症的困擾！

 

不過近年我們有發現三個可能造成子宮內膜異位的原因，第一個是女生在經期的時候，剝落的子宮內膜組織隨著輸卵管，逆流跑到腹腔裡。

第二個原因是腹腔中的原始幹細胞受到不明原因的刺激後，轉變成子宮內膜細胞。

第三種就比較複雜，不過簡單說就是骨髓中的間質幹細胞跑到骨盆腔形成子宮內膜細胞，造成子宮內膜異位，這種的子宮內膜異位最麻煩，因為就算做了子宮切除手術，也會隨時復發！

不過隨著科學不斷進步，對這種疾病的機轉我們也愈來愈明白，治療的方法當然也在推陳出新。

針對子宮內膜異位的治療方式，不外乎是藥物治療和手術治療兩種，在第一線的藥物治療，我們會用口服避孕藥以及非類固醇止痛藥物來做治療，但成效跟手術治療相比的話，效果會比較差一點。

第二線的藥物治療，我們可以注射停經針，它可以降低體內雌激素的濃度，出現短暫更年期的狀態，進而讓跑錯位的內膜組織萎縮，不過這種療法容易併發骨質疏鬆以及熱潮紅，建議可以同時服用低劑量的雌激素來改善。

一種叫 visane的黃體素藥物，它可以讓內膜組織萎縮，並減少雌激素的分泌，而且它不但效果好，而且還有止痛的效果，因此visane也可以用於子宮內膜異位症的治療，不過這種方法容易產生腹脹和水腫的副作用。

另外一種含有黃體素的子宮內避孕器，叫蜜蕊娜，它可以穩定的釋放出黃體素來抑制內膜組織的生長，尤其與手術治療後合併使用，對於抑制內膜組織生長的成效相當不錯！

還有類雄激素的賀爾蒙藥物，Danazole 和 gestrin，也被用於治療子宮內膜異位症的藥物，但因為男性荷爾蒙容易造成多毛和青春痘的副作用，目前比較少使用這樣的藥物來做治療。

另一種口服的 Aromatase  inhibitor，它可以阻斷雌激素合成的一種抑制劑，能有效抑制內膜組織的生長，但它會產生大量的濾泡促進激素，導致卵巢被過度刺激，因此一般都會與口服避孕藥同時使用。

最後一種是黃體素拮抗劑，也就是 Ru486，被用於終止妊娠的藥物，這種藥物也可以抑制內膜組織的生長。

在手術治療的方式有兩種，第一種腹腔鏡手術，它不但可以做正確的診斷，同時也可以用於治療上。

第二種是剖腹探查手術，上面這兩種手術都可以用電燒或是雷射光，將異位的內膜組織燒除，但有 50% 的人在五年內會再復發，但手術後若有加上6個月停經針的合併治療，可以讓復發率降到 30% 以內。

不過如果是已經形成子宮內膜異位瘤，也就是巧克力囊腫的患者，相較引流的方法，燒灼或切除的方式會更好，不過在手術過程中要盡可能地保留卵巢，避免對卵巢有過多的破壞，因此建議可以選擇有生殖醫學專科的婦產科醫療院所進行手術，以便保有生殖懷孕的功能。

我們可以看到治療子宮內膜異位症的藥物，都是以降低體內雌激素、提高雄激素的方式來抑制內膜組織的生長，或是容易對卵巢造成破壞的手術治療，因此子宮內膜異位症的女生，不只有難以忍耐的疼痛感，她們的排卵功能、卵子品質都會受影響、輸卵管也容易沾黏，而且子宮也容易發炎，所以有子宮內膜異位症的女生，要自然懷孕的機率大約只有 2-3% 的機率，在所有不孕症當中，大約有 20% 的女生是有子宮內膜異位症。

所以我們會建議有子宮內膜異位症的女生，如果有生育規劃，可以提早做人工生殖輔助治療，口服排卵藥加上人工受孕，懷孕率可以提升到 9%，注射排卵藥加上人工受孕可提昇懷孕率達 15%，最有效的是試管嬰兒，它的受孕率可以高達 40% 以上！

但若不是以懷孕為目的，只是以緩解疼痛為治療目的，建議以內科藥物，或合併手術做治療。

【婦產科 李世明醫師】卵巢早衰

大家好，我是婦產科李世明醫師，是中山醫院生殖中心負責人，同時也是美國加州大學生殖內分泌與不孕症研究員。

結婚然後生孩子，感覺就是很理所當然的一件事情，但是我們遇到越來越多不管是年輕的，或是超過35歲才決定要生小孩的女生，卻面臨了卵巢功能衰退的問題。

一個女生的生育能力，正常會在30歲開始下降，35歲以後會急遽下滑，但我們發現，影響生育能力關鍵的卵巢，卻有逐年早衰的狀況，甚至還有不到30歲的女生，就要面臨卵巢早衰的問題。而且，我們還發現，老化的卵巢，不只會造成內分泌失調，還會提高慢性疾病的風險，像心臟病、尿失禁、骨質疏鬆症，還有近年大家很關心的失智症問題。

今天我們想用科學的角度，深入淺出地剖析這個重要議題，讓每個女生都能更從容地面對自己身體的變化。

我們研究中發現，造成卵巢老化的主要現象，在於卵母細胞的質與量。

怎麼說呢？一個女生出生時的卵母細胞數量是 100 萬到 200 萬個，青春期卵泡數量則減少到約 40 萬個，其中只有約 350 個卵母細胞在月經週期被排出。

我們發現當卵泡耗竭時，卵巢產生雌激素和抑制素會減少，當雌激素與抑制素減少，就會影響到協調内分泌系统的下視丘，還有腦下垂體分泌的性腺激素，這樣一連串的影響，最後就會出現卵巢萎縮出現更年期的狀況。

另外在早發性卵巢萎縮的人，它的卵子品質也比正常人差，也容易有不孕、流產的狀況。

我們也發現，會影響卵母細胞質量的部分，當維持染色體完整性和控制細胞分裂週期的端粒，也就是染色體的末端部分，當端粒酶活性喪失，就會對卵巢老化有很大的影響。

在基因的部分，我們有發現到 107 個與卵巢早衰相關的基因，大多是與基因減數分裂、DNA 修復和代謝有關，當然表觀遺傳也會影響基因的活性和表達，並透過遺傳將問題基因傳給了下一代。

另外我們也發現，體內過量的自由基，也會造成卵巢、粒線體和DNA的傷害，導致卵巢提早老化。而提供我們身體細胞能量的粒腺體，更可能是決定卵母細胞質量衰老的主要原因，當身體中的粒線體功能出現障礙、粒線體DNA突變、膜電位改變以及電子傳遞鏈功能缺陷都是主因。我們也發現卵巢環境，例如周圍的細胞、細胞外基質，包括激素、生長因子和代謝物等，這些都會影響卵巢功能，進而造成卵母細胞的老化。

 

因此，針對卵巢老化的原因，我們也有一系列的卵巢老化干預策略。

第一種是針對體內自由基產生的老化，抗氧化劑就是最佳的解法。

例如能提高老化卵母細胞成熟與品質的白藜蘆醇，具有抗氧化和抗凋亡作用，長期服用可以提高健康卵泡的數量與卵母細胞質與量。

再來是補充 NMN 則可以改善卵母細胞的品質，並透過恢復 NAD+ 水平來提高排卵和受精能力，還能逆轉老化卵母細胞的粒線體功能，同時減輕 DNA 損傷與減少自由基的累積。

另外，可以調節許多重要生理反應的退黑激素，它可以清除自由基、增強體內抗氧化的活性與調節粒線體和降低身體發炎，進而提高卵母細胞的質與量。

適量的補充AKG，可以讓粒線體更健康，進而延緩卵巢的老化。

在卵巢保護的部分，我們可以選擇天然抗氧化劑，例如槲皮素、薑黃素、肌醇、維生素等，這些都是很好的天然抗氧化劑。

另外補充DHEA 則可以改善卵巢功能，同時增加懷孕機會，並降低卵母細胞減數分裂錯誤以降低流產的機率。

第二種是針對粒線體的治療，我們可以補充 CoQ10 來延緩卵巢的消耗，恢復卵母細胞粒線體的基因表現，同時改善粒線體的活性。或是可以透過部分細胞質移植的方式，將健康細胞質移轉到患者的卵母細胞，或是全細胞質移植的方式來活化粒線體的功能。

第三種是透過多能幹細胞來恢復卵巢功能，進而保存女生的生育能力。像近年很夯的幹細胞療法，研究發現，應用在脊髓損傷、神經退化性疾病、多發性硬化症、心臟病和糖尿病方面，都取得了很大的成功，並有望改善卵巢早發性萎縮，這種具自我更新和多功能性的幹細胞療法，讓它們成為一種引人注目的治療選擇。

但幹細胞療法目前仍在積極研究其臨床潛力，我們試圖透過刺激卵巢生殖幹細胞中新卵泡單位的出現等方法，來確定卵巢復原或卵巢再生的可能性。

另外針對不孕症的部分，我們有四種可以替代的方法

第一種是白血球生成激素，它可以讓骨髓裡面白血球的幹細胞被釋放出來，進而修復全身包含卵巢的發炎問題，我們還發現，這種方法，似乎對於胚胎著床和懷孕過程中起著重要的作用，目前已被用在試管嬰兒的治療方法。

第二種是具有修復組織、活化細胞等能力，因而逐漸獲得關注的外泌體Exosome 以及目前仍在研發階段的幹細胞療法。

第三種則是在卵巢內注射醫療上目前唯一可以合法使用的 PRP 再生因子。

第四種則是卵巢組織冷凍保存和自體移植。

這個方法主要是針對年輕罹癌的病人，因為不管是罹患甚麼樣的癌症，只要做化療，對身體就會有一定程度的破壞，卵巢組織也會受到損傷，因此我們會建議年輕或是日後有生小孩打算的女生，可以在化療前，就先將部分卵巢組織冷凍起來，等到日後要生小孩的時候，再取出來，移植回去到你的身體裡。

除了上面四種不孕症的替代方法，對於卵巢老化問題，我們建議還可以使用FDA核准的藥品來延緩卵巢老化的問題。

像用於治療糖尿病的藥物：SGLT-2、metformin、阿卡波糖這三種降血糖的藥物，對於延緩卵巢老化的效果是最明顯的。抗菌、抗腫瘤以及免疫抑制的rapamycin、具有殺菌消毒的methylene blue、用於化痰劑的NAC，對於抗氧化效果以及細胞再生能力都有不錯的表現。另外降血壓藥物dasatinib and quercetin，則是可以延緩細胞的老化，還有我們常吃的止痛藥aspirin，也有抗發炎的效果。

其實綜合以上這些藥物的作用，我們可以發現，肥胖、三高、醣類食物以及熬夜習慣，都是容易造成卵巢的老化，所以對於預防卵巢早衰，最好還是從日常作息和飲食調控做起，但如果真的已經有卵巢老化的狀況，則可以進一步考慮生殖醫學中心的幫助。