【婦產科 李世明醫師】肌瘤導致不孕 醫籲：積極治療現生機

         

肌瘤幾乎是現代女性的文明病，據研究顯示超過35歲以上的女性，大約有一半的人腹內都藏有子宮肌瘤，其中有部分患者會伴隨經血量過多、經痛、腹痛、頻尿，更有可能導致不孕症等症狀，但大部分女性是完全沒有明顯症狀，通常是在健康檢查時才意外發現，因此很容易被忽略。子宮肌瘤百百種 妳是哪一種?

台北中山醫院生殖中心負責人李世明醫師表示，一般來講子宮肌瘤分三種型態，第一種是子宮漿膜下肌瘤，長在子宮表面往外突出生長，儘管不會影響到女性懷孕的問題，但是可能會壓迫到膀胱，導致頻尿或解尿困難的問題，第二種是子宮肌壁間肌瘤，是最常見的子宮肌瘤，會造成女性月經來時容易疼痛，第三種是子宮黏膜下肌瘤，因為長在子宮腔裡面，容易造成經血量多、產生貧血，嚴重的話更可能佔據子宮腔空間，影響受精卵發育、增加流產風險。

保有婦女生育能力，把握黃金治療期，李世明醫師說明，目前子宮肌瘤的治療方式分別為藥物跟手術治療，在藥物無法治療的情況下，會針對病患的症狀給予手術建議。目前廣泛被使用的手術方式分別為微創手術、無創手術、傳統手術及子宮鏡等方式，但若因肌瘤造成不孕症的患者，如肌瘤位置為第三種子宮黏膜下肌瘤，在手術上則會建議使用子宮鏡切除肌瘤。傳統子宮鏡手術是採用電燒進行腫瘤切割，過程容易造成子宮內膜較深層破壞，在子宮腔留下深淺不一的傷口，且熱擴散的效應會讓內膜受傷，因此現在改使用新式冷刀子宮鏡手術，在沒有使用熱能的狀況下，僅透過機器的動能將子宮肌瘤切除，就不會造成子宮熱燙傷，進而保有婦女的生育能力。

李世明醫師補充，由於子宮鏡手術需經陰道至子宮將肌瘤切除，因此手術過程中需要用水把子宮腔撐開，才能看清楚子宮肌瘤的位置，然而會有水中毒的風險，但冷刀子宮鏡配有穩壓系統，便能控制子宮內的水量，進而減少水中毒的風險。積極治療及早預防 保有良好生活品質，李世明醫師提醒，現代女性腹中很容易就藏有子宮肌瘤，但更年期後賀爾蒙分泌減少，其實子宮肌瘤就會慢慢萎縮，但若是有生育打算的女性，或是出現身體不適影響生活品質時，就會建議患者要至醫院檢查並治療，才能盡快恢復良好的生活品質。

媒體採訪文章連結:

肌瘤導致不孕 醫籲：積極治療現生機

【婦產科 李世明醫師】子宮內膜異位新知~子宮內膜異位復發率高 要怎麼面對?

 

一、前言：

子宮內膜異位是個惱人的疾病，會併發腫瘤及經痛、不孕、排便困難、性交困難等副作用，在醫學上定義為，當子宮內膜的組織細胞，不在正常位置而跑到子宮外面發育生長，所造成的疾病。科學不斷的進步，對這疾病的了解也愈來愈明白，治療的方法也不斷的在改變。

二、病理機轉：

1.婦女在月經來潮時，子宮內膜組織經由輸卵管逆流而進入腹腔中，且進一步移植在腹膜腔上形成子宮內膜異位症。

2.腹腔中原始腔體幹細胞經各種刺激異化為子宮內膜細胞，導致形成子宮內膜異位症。

3.最近新的理論是骨髓中的問質細胞，會經常性的移入子宮內膜內，補充內膜脫落的組織。而這些幹細胞有機會再經由月經逆流，或經由血行而植入腹腔中，進而發展成子宮內膜異位症，故可隨時復發，即使子宮切除以後。

三、治療的方式：

1.第一線藥物治療：可以考慮用口服避孕藥及非類固醇止痛藥（NSAIDs）來做症狀治療，但這對疾病的發展並無多大的效果。

2.手術治療：

(1)腹腔鏡手術：它可以一面做正確的診斷，也可以同時做治療用。

(2)剖腹探查手術。

上述二者均可經由電燒、雷射光將內膜異位病兆燒除，或利用手術方式切除病兆。但約有50%的病人在五年內疼痛現象會再復發。如手術後加上6個月的GnRHa的合併治療，則復發率會降到 30％以內。

對已經形成子宮內膜異位瘤（即巧克力囊腫）的患者仔細的切除內膜異位瘤，遠比用引流及燒灼方式為佳，但必須要考慮盡可能保留卵巢，避免過多的破壞及燒灼，以便保有生殖懷孕的功能。

3.促性腺激素釋放素同效素：注射此針劑可導致暫時性更年期，降低體內雌激素濃度，進而使異位的內膜組織萎縮，但容易併發骨質疏鬆及熱潮紅的症狀，故可考慮倂用口服黃體激素來改善此副作用。

4.黃體素治療：黃體素可導致子宮內膜組織的萎縮，且可以減少雌激素的分泌，故能用來治療子宮內膜異位，一般建議須長期口服黃體素，但往往會有腹脹及水腫的副作用。

5.Danazole、gestrin：它是類雄性激素的一種荷爾蒙，但因含有男性荷爾蒙的效用，易造成多毛、青春痘等副作用，故目前較少使用。

6.蜜蕊娜：它是一種含有黃體素的子宮內避孕器，可以穩定的釋放出黃體素，而抑制內膜生長，尤其是在手術治療後合併使用效果不錯。

7.Aromatase  inhibitor（口服）：它是阻斷雌激素合成的一種抑制劑，因子宮內膜異位的組織可以自行合成大量雌激素而使異位的內膜不斷的增生變大。它能有效抑制內膜的生長，但副作用為FSH 上升而導致卵巢過度刺激，故必須合併口服避孕藥使用。

8.黃體素拮抗劑（Ru486）：它是可以抑制內膜的生長減少病痛。

四、子宮內膜異位症與不孕症的關係

1.在不孕症者中約有20％是有子宮內膜異位症，子宮內膜異位會影響排卵及卵子品質，減少精蟲的穿透力、輸卵管活動及子宮發炎現象。如患者不給予治療，她的自然受孕率約僅有2-3％。當不孕症患者有內膜異位症時，建議考慮盡早治療，以免懷孕功能受損。

2.要及早做人工生殖輔助治療：用口服排卵藥加上人工受孕，可提昇懷孕率到達9％，用注射排卵藥加上人工受孕可提昇懷孕率達15%，最有效的是IVF試管嬰兒，它的受孕率高達40％以上。

五、結論：

治療子宮內膜異位症必須把握二個基本原則

1.確定治療的目標，是以生殖不孕為目的或是以緩解疼痛為目的，如以不孕症為目的建議盡早手術治療，及合併及人工生殖補助計畫（IUI 、IVF）。如以緩解疼痛為目的，建議用內科藥物治療，或合併手術治療。

2.要告知病人這是個慢性疾病，在更年期之前不可能痊癒。

【婦產科 李世明醫師】輸卵管不通難懷孕？！輸卵管阻塞、輸卵管水腫症狀及治療一次看

現代人生活壓力大加上晚婚、晚育，越來越多人有想生卻生不出來的困擾，尤其女性若碰到婦科疾病更加難以受孕，像不少人就有輸卵管阻塞或水腫的問題，且由於早期症狀並不明顯較難以察覺，往往等到患者因疼痛就醫才會被診斷出來。

輸卵管阻塞、水腫成因及症狀

輸卵管是連接卵巢和子宮腔的一條細長通道，位於子宮兩側，左右各一，其功能除了吸取卵巢排出的卵子之外，精卵也是在輸卵管末端結合，再靠著輸卵管內腔纖毛擺動，輸送受精卵至子宮著床。

故輸卵管一旦阻塞，精卵就無去結合，胚胎也無法順利著床；而輸卵管水腫是指輸卵管末端遭阻塞，因大量分泌物積存於管腔內，導致輸卵管發生腫脹的情況。造成原因有骨盆腔發炎、子宮內膜異位及子宮肌腺瘤等，其中又以骨盆腔發炎最為常見。由於輸卵管水腫早期症狀並不明顯，患者很容易輕忽，往往要等到骨盆腔發炎引起嚴重的腹部疼痛，就醫治療後才會被檢查出來，而輸卵管水腫常見的症狀有：陰道異常水狀分泌物、下腹疼痛及不孕等，若女性有這些症狀，要及早至婦產科檢查治療。

輸卵管阻塞、水腫和不孕的關係？

輸卵管若阻塞或水腫，不僅會影響精子、卵子的結合，若阻塞嚴重，分泌物可能會逆流至子宮腔，導致子宮內膜環境過濕而影響著床，以及接受試管嬰兒療程，著床率低也不易懷孕。

如何診斷輸卵管有阻塞、水腫的問題？

要診斷輸卵管有無阻塞或水腫的問題，臨床上可透過子宮輸卵管X光攝影（HSG）、腹腔鏡及超音波來檢查：

子宮輸卵管X光攝影（HSG）：是將顯影劑由子宫頸注入子宮腔及輸卵管中，透過X光攝影，來觀察輸卵管是否有阻塞或水腫問題。

腹腔鏡檢查：是一種需要全身性麻醉的內視鏡檢查，由肚臍下方切開約１公分的小切口，伸入一支管狀的鏡頭，透過鏡頭放大顯示在螢幕上，以便觀察輸卵管的狀況等。

超音波檢查：運用一種超高頻率的聲波來穿過人體，並藉由不同組織會產生不同的聲波反射，經過電腦精密的計算後，所呈現出來的影像，可用來評估輸卵管的狀況，以協助醫師臨床上的診斷。

輸卵管不通怎麼辦？若切除還能懷孕嗎？

患者若被診斷出輸卵管阻塞或水腫的問題，應儘早治療以防日後不孕症的發生，並視其狀況做以下治療：

較不嚴重的情況：可以在進行輸卵管攝影或用腹腔鏡手術處理水腫問題，讓輸卵管暢通；如果輸卵管水腫只發生在單側可切除該側輸卵管，仍然可用另一側的輸卵管在經過治療後，仍有自然受孕的機會。

較嚴重的情況：兩側的輸卵管都有嚴重的水腫問題而無法自然懷孕的患者，則會建議先切除兩側輸卵管後，再進行試管嬰兒的療程。

避免輸卵管阻塞、水腫預防方式

1.性行為前後注意生殖器官的衛生清潔以避免感染。

2.女性有計畫避孕，建議使用口服避孕藥，會比子宮內避孕器更適合。

3.避免多次或不當的人工流產手術。

4.並培養良好的生活習慣。

5.注意營養均衡。

6.維持充足的睡眠。

 

【婦產科 李世明醫師】求子路上好心酸！卵巢過度刺激症候群是什麼？

在人工生殖醫學中，經常使用藥物誘導排卵，女性每個月經週期通常只會排出一顆成熟的卵子。在不孕症治療上為了增加受孕的機會，往往需要使用排卵藥物來增加卵子排出的數量，卵巢過度刺激症候群（OHSS）大都是使用注射性卵泡刺激素（FSH）來促進排卵，造成卵巢過度反應的一種疾病。口服排卵藥是很少會發生OHSS。

OHSS 是一種在數天內往往可以自行痊癒的病變，但少數個案可以持續更長的時間，尤其是在有成功受孕時。OHSS 臨床症狀的表現可分輕度、中度與重度。

致病機轉：

OHSS的發生是因人體內血管的通透性突然增加，而造成在血管內的液體成分外漏於組織中，而造成全身多數積水甚而水腫，它的致病原因如下：

  1.卵巢或腹膜分泌大量含有蛋白質的體液進入腹腔。

  2.卵巢產生大量的Renin 而造成腎臟水分的回收。

  3.大量的angiotension分泌而造成血管通透性增加。

另外VEGF（血管內皮細胞增生因子）亦是造成OHSS的主因，VEGF 的濃度多少與OHSS 的嚴重程度是成正比的關係。誘導排卵時常注射HCG 來釋放卵子（破卵針），而HCG會促使卵巢細胞分泌VEGF，而更加重OHSS 症狀。

 （一）危險因素：

1.年輕婦女、低體重者。

2.大量注射FSH 的個案。

3.多囊性卵巢囊腫的患者。

4.血液中雌激素（E2）突然上升。

5.以前發生過OHSS的病人。

6.多次注射HCG 來維持黃體功能者。

7.懷孕成功或多胞胎者。

（二）臨床表現：

1.輕度症狀者：（約有1/4的病人會發生它們大都緩慢發生，往往在取卵後2天內出現）。

A.暫時性下腹痛，下腹腫脹。

B.輕度噁心、嘔吐、下瀉。

C.大部份患者在7-10天左右就會恢復，但懷孕者則可能會持續6週之久。

2.重度症狀者：發生率為0.5%

A.體重快速增加。

B.腹水明顯。

C.低血壓、心跳過速。

D.呼吸困難。

E.小便排出量愈來愈少。

F.抽血檢驗功能異常。

因含有蛋白質豐富的水液由血管內滲出體腔而造成血管中的血流量不足，而發生低血壓及小便減少與容易造成血栓現象。另外因腹腔積水而造成胸腔壓迫，進而使呼吸困難。OHSS會造成威脅生命的併發症，包括腎臟衰竭、呼吸窘迫症、腹腔出血（卵巢破裂）及血栓疾病。

 

（三）處理原則：

1.門診治療

輕度症狀的個案，往往僅需用口服止痛及持續觀察即可，但要避免性行為，以防卵巢破裂，中度症狀者，也往往用口服止痛及止吐藥即可，但要經常做超音波檢查追蹤腹水及測量體重、抽血檢查，如預測有OHSS時，應考慮冷凍胚胎待下個月經週期再解凍胚胎植入。

2.住院處理原則

重度OHSS需住院治療者現在已少見，如有下列現象的患者應考慮住院治療。

A.嚴重下腹痛。

B.重度嘔吐無法進食者。

C.小便明顯減少或無尿者。

D.腹水明顯、呼吸困難、氣喘者。

E.低血壓、頭昏或嗜睡者。

F.抽血血中電解質不平衡者（低納、高血鉀）。

G.肝功能異常或有濃血現象者。

抽血檢查如出現下列情況，則屬於重度OHSS

(1)血濃度增加（Hct>45%）。

(2)白血球增加(WBC>15,000）。

(3)電解質異常（Na<13.5mEg /1, k+> 5.0mEg/l）。

(4)肝功能異常。

(5)腎臟功能下降。（ccr<50cc/min）。

3.住院處理包含：

A.靜脈輸液水份補充，要維持血管中的水流量，但要避免過度補充，以防造成更嚴重的水腫，最好維持在小便每小時有2 0cc。

B.注射白蛋白。

C.注射利尿劑－必須要小心，僅在補充水份足夠後才能施打。

D.治療高血鉀及低血鈉。

E.手術治療，處理卵巢破裂的出血。

F.抽取腹水或肋膜積水，以減少呼吸窘迫症狀。

（四）如何預防OHSS？

1.對可能發生OHSS 個案要特別小心，包含

A.血中雌激素（E2）快速升高者。

B. E2濃度超過2500pg/ml者。

C.卵泡數過多者。

2.最佳的預防方法：

A.促卵時用拮抗劑療程。

B.破卵藥物避免HCG，而改用GnRHa。

C.避免當次週期新鮮胚胎植入，可先將所有的胚胎冷凍起來。

D.取卵時給予白蛋白輸液及打止痛消炎藥。

E.取完卵後繼續施打GnRH拮抗劑、服用降泌乳激素藥、雌激素拮抗劑。

以目前的用藥方式幾乎可以克服，卵巢過度症候群的問題。