【婦產科 李世明醫師】肥胖對生育能力的挑戰

 

肥胖與不孕症之間存在多種關聯。肥胖患者在生育治療和成功懷孕方面，將面臨更多障礙，這可能會加劇他們的經濟和社會心理壓力。世界衛生組織 (WHO) 對成人體重超重和肥胖的統一分類是：身體質量指數(Body Mass Index, BMI)大於或等於 25 公斤/平方公尺是超重；身體質量指數 (BMI)大於或等於 30 公斤/平方公尺是肥胖。在肥胖症中，脂肪組織因脂肪細胞增多、肥大、發炎免疫細胞積聚、發炎和氧化壓力增加以及血管化減少而失去功能，導致身體代謝障礙。另外為釋放過量的遊離脂肪酸 (FFA)、促炎細胞因子和其他有害物質，從而引發胰島素阻抗和慢性低度全身性發炎等代謝併發症。過量的遊離脂肪酸也會溢出到其他器官，導致脂肪沉積，造成脂毒性，進一步導致代謝紊亂和疾病。

 

肥胖與生育力率低下之間最容易理解的是排卵異常與荷爾蒙失調、胰島素阻抗、低性荷爾蒙結合蛋白、高雄性激素濃度。

肥胖的白色脂肪組織具有多種生理功能,包含分泌細胞因子(激素)及儲存能量。脂肪細胞透過分泌細胞因子(激素)，在身體代謝中發揮作用,其中一類與生育力低下有關，包括: 瘦素leptin、生長素釋放肽ghrelin、抵抗素resistin、內脂素visfatin、趨化素chemerin、網膜素omentin和脂聯素adiponectin，這些細胞激素的異常會影響細胞功能。例如女性體內過多的的脂肪組織會加劇多囊性卵巢綜合徵，是因為有害脂肪因子(激素)濃度升高，有益脂肪因子(激素)濃度降低。 這些細胞因子(激素)的異常導致體內平衡的破壞進而影響細胞功能。

 

女性肥胖者身上

1.血中脂聯素adiponectin的濃度會顯著下降，而脂聯素主要功能是調節能量代謝，改善胰島素阻抗，對於卵巢、子宮內膜和胎盤的功能有顯著的影響。脂聯素濃度下降會造成子宮內膜容受性下降，而且影響肝臟吸收葡萄糖，因此罹患糖尿病的風險也會增加。脂聯素的不足會降低胰島素敏感性，使肥胖與胰島素抗性和第2型糖尿病聯繫起來。

2.趨化因子chemerin會抑制促卵泡激素 (FSH) 的分泌進而影響排卵。

3.高BMI患者的卵巢濾泡液中游離脂肪酸(油酸 oleic acid)含量較高，影響卵子的成熟。這可能導致胚胎異常及胚胎發育遲緩。

4.瘦素(leptin)的上升會造成卵泡發育受損，排卵率降低，因為瘦素會抑制這些顆粒細胞產生雌激素，同時也觀察到顆粒細胞凋亡速度加快。

5.與正常體重女性的卵母細胞相比，肥胖或超重女性的卵母細胞中，omga-3 多元不飽和脂肪酸的含量較低。

6.肥胖也與體內發炎增加有關，不僅會增加腫瘤壞死因子 (TNF)，還會增加 C 反應蛋白 (CRP) 和白細胞介素等標記。

 

男性肥胖者身上

肥胖對男性精子品質有害影響的病理生理機制， 與對卵泡和卵母細胞的影響相似。在肥胖男性中少精子症和無精子較多。 此外，胰島素阻抗和周邊雄激素轉化為雌激素增加，等共同作用會擾亂下視丘的腦訊號傳導。這也不可避免地會影響精蟲品質。

肥胖對生殖輔助治療的影響

胚胎植入窗口期是指在雌激素和黃體素的作用下，子宮內膜容易接受囊胚植入的短暫時間。BMI 每增加一個單位，胚胎植入後的懷孕率就會降低 2.2%–4.3%。肥胖女性體內異常的基因表現可能會導致胚胎植入窗口期較不有利，增加復發性植入失敗的風險。統合分析發現，與 BMI 正常的女性相比，超重和肥胖女性在 人工生殖治療後的活產率較低，肥胖男性不孕的機率升高，每個週期的活產機率降低；這些男性中很大一部分精液存在異常。研究表示 BMI 高的不孕症患者，獲得的卵母細胞數量和高品質胚胎數量下降。隨著肥胖程度的增加，植入後懷孕率和活產率下降。

肥胖干預措施和策略:

超重和肥胖者需要將體重減輕 5%–10%，最好 達到健康範圍內的 BMI（低於 25 kg/m2 ）

關於生活方式改變(積極運動與飲食管控)對生育能力有直接的影響，如果減肥效果持能續下去，更會產生積極的影響。

藥物也可用於減肥: 奧利藥物orlista, 二甲雙胍metformin和 GLP-1 類似物等藥物可用於減肥。他分別透過提高排卵率和調節月經週期，顯示出對生育力有良好效果。

減重手術已被證明可以改善患者的心血管和死亡風險狀況，以及女性的排卵和生育能力。

結論

肥胖人群的生育能力和生殖輔助治療效果比普通人群的障礙更大。在臨床方面仍有很大的改進空間，必須將肥胖視為一個潛在可克服的生育障礙。這將有助於減輕社會心理負擔。需要制定更多的干預與治療方針，減輕肥胖患者生育能力低下的影響。

 

【婦產科 李世明醫師】優良精蟲的選擇

1) 先做：標準精液常規（semen analysis）

• 採檢要點：禁慾 2–7 天；全量收集；採後 1 小時內完成分析。異常需至少重複一次（通常間隔 ≥2 週）以確認穩定性。
• WHO 2021 之「較低參考下限」（第5百分位）：
• 精液量：≥1.4 mL
  總精子數：≥39 百萬/次射精
  濃度：≥16 百萬/mL
  總活動力（PR+NP）：≥42%；前向活動力（PR）：≥30%
  活存率（vitality）：≥54%（若總活動力 <40% 建議加做活存率）
  像型（嚴格克魯格法）：≥4% 正常型態
  其他共識門檻：pH >7.2；精液白血球 <1.0 ×10⁶/mL。

重點：單一參數正常不代表一定有生育力，需綜合男女雙方情況解讀。

2) 視需要加做：進階實驗與功能性評估

• 抗精蟲抗體（ASA）：
   直接法常用 MAR test 或 Immunobead test，用於黏液性不良、嚴重凝集等情況。
• 氧化壓力／氧化還原電位（ORP）：
   反映 ROS 與抗氧化能力平衡，與不孕相關；ORP 升高常見於不明原因不孕。
• 精子 DNA 碎片（SDF）：
   推薦方法含 TUNEL、Comet、SCSA、SCD；在反覆流產、試管治療屢敗、精索靜脈曲張等情境具參考價值。常見臨界值報告約 20% 上下（依方法/實驗室而異）。
  電腦輔助動力學（CASA）：
   量化 VCL、VSL 等速度與軌跡，有助研究與部分臨床決策（依機構配置）。
  精子活力/膜完整性與粒線體功能：
   例：HOS test（尾部膨脹）、JC‑1（粒線體膜電位）等；屬延伸評估。
• 副性腺功能（生化）：
   精漿鋅、果糖、α-葡萄糖苷酶等，可推測攝護腺/精囊/附睪分泌功能。
  

3) 評估與後續

• 異常重複出現 → 進一步做病史/理學檢查、荷爾蒙（FSH、LH、睪酮 ± 泌乳素、TSH）、必要時基因學（核型、Y 缺失）與陰囊超音波等；依情況處理如精索靜脈曲張、感染、內分泌問題等。
• 臨床提醒：EAU/WHO 強調以多參數整體解讀與雙方伴侶共同評估，而非僅憑一個數值下結論。

•  提醒注意事項

1. 禁慾 2–7 天；2) 避免發燒、桑拿、劇烈熱曝露；3) 告知近期藥物/補充品；4) 若一次檢查異常，可擇日檢查重複確認

胚胎師在做 ICSI（單一精子顯微注射）時常用的「挑精」重點與方法，

選精的基本原則（顯微鏡下即時判斷）

• 活動力（motility）：優先選擇「前向快速游動」的精子；原地抖動或不動者通常排除（除非另外做活性檢測）。
• 形態（morphology）：頭部橢圓、邊緣平滑、無或極少頭部空泡（vacuoles）、頂體比例合適；中段不腫脹、不扭曲；尾部筆直、無斷裂。
• 成熟度與完整性：避免有明顯細胞質殘留小滴、畸形中段或多尾等異常，這些與 DNA 受損風險較高相關。

進階選精技術（依個案條件搭配）

• IMSI（高倍顯微選精）
   以 ≥6000× 高倍觀察頭部超微結構，特別是微小空泡；可幫助在嚴重形態異常或反覆胚胎品質不佳／流產的情況下更精準挑選。
  
  
• PICSI／HA 結合選精
   利用透明質酸（HA）凝膠，讓成熟且膜受體完整的精子黏附；通常這些精子DNA 片段率較低、異倍體風險較低。常用在高 DNA 片段、反覆著床失敗等族群。
• 微流體晶片（microfluidic sorting）
   模擬女性生殖道微環境，篩出高活動力、低 DNA 損傷的精子；優點是減少離心造成的活性氧傷害，樣本量少時也實用。
• MACS（磁珠分選）
   以 Annexin V 磁珠去除**早期凋亡（磷脂翻轉）**精子，保留較健康族群；可在精液品質差或 DNA 片段率高時考慮。
• 密度梯度 + swim-up
  傳統且廣泛使用：先密度梯度離心去除雜質與死精，再 swim-up 讓活動力佳者自行上游；適合多數常規案例。
• 無活動精子（或極少動）的處理

• 活性檢測：
• HOST 低滲脹試驗：尾巴捲曲代表膜完整、仍存活。
• 雷射尾部刺激或機械觸碰：誘發尾部擺動以證實存活。
• 藥理刺激（如少量 pentoxifylline）：短暫提升活動力以辨識活精，使用適當濃度作用一段時間。
• 針對**睪丸／附睪取精（TESE/PESA）**樣本：常需要高倍視野 + 活性測試，挑選形態最佳且證實存活者。

何時考慮用「進階」方法？

• 多次人工受孕/試管失敗、反覆流產、胚胎品質反覆不佳
• 男方嚴重少弱畸形精症、高 DNA 片段率（DFI）、或曾有染色體異常胚胎比例偏高
• 需要從睪丸或附睪取精的情形

準備與日常優化（在取精前 2–3 個月著手最有幫助）

• 戒菸、限酒、控制體重、規律運動；避免高溫（泡湯/桑拿/長時間筆電放膝上）。
• 作息與壓力管理、均衡飲食；抗氧化營養素（如 CoQ10、維生素 C/E、鋅、葉酸）對部分人有幫助，但效果個體差異大。
• 禁慾天數依醫囑，一般 2–5 天較佳；發燒後 2–3 個月精液品質可能暫降。
  若有精索靜脈曲張或感染問題，評估治療可改善精液參數與 DNA 完整性。

【婦產科 李世明醫師】免疫系統與懷孕的隱形關卡 揭開著床與流產背後的免疫秘密

         

一、免疫系統與懷孕的關係

胚胎著床是一種「半異體移植」狀態

胚胎來自父母雙方基因，對母體免疫系統而言，含有一半「外來」抗原。

正常情況下，母體會調整免疫反應（免疫耐受），避免將胚胎排斥。

免疫異常可能造成：

著床失敗（反覆胚胎植入失敗，RIF）
習慣性流產（反覆流產，RPL）
子宮內胎兒生長受限（IUGR）
子癲前症、早產

二、免疫因素造成不孕的常見機制

         

類別	免疫問題	可能機制
自體免疫	抗磷脂抗體（APS）、甲狀腺抗體、ANA等	攻擊血管與胎盤、影響血流與著床
同種免疫	母體對胚胎父源抗原產生過度反應	自然殺手細胞（NK）活性過高，細胞毒性增加
慢性炎症	子宮內膜慢性子宮內膜炎（CE）	破壞子宮內膜受容性，影響著床
發炎介質失衡	Th1/Th2 免疫比例異常	促發炎環境不利胚胎發育

三、常見免疫治療方式與應用

多用於反覆流產或反覆胚胎植入失敗患者，且須先經免疫學檢測確認。

藥物治療

低劑量阿斯匹靈：抑制血小板凝集，改善子宮胎盤血流。

肝素（LMWH）：治療抗磷脂抗體相關血栓風險。

免疫抑制劑（如類固醇）：降低免疫過度反應、減少NK細胞活性。

免疫調節劑（IVIG、脂肪乳Intralipid）：調整Th1/Th2平衡，降低細胞毒性。

細胞治療

淋巴細胞免疫治療（LIT）：使用父方或供者淋巴細胞刺激母體產生保護性封鎖抗體（Controversial，部分國家禁用）。

樹突細胞治療（研究中）：誘導子宮局部免疫耐受。

抗感染治療

若有慢性子宮內膜炎，使用抗生素治療可恢復內膜免疫平衡。

四、臨床應用情境

反覆流產（尤其有免疫異常檢測陽性者）

反覆胚胎植入失敗（排除胚胎染色體與子宮結構因素後）

抗磷脂症候群相關不孕

免疫相關子宮環境異常（NK細胞過高、Th1/Th2失衡等）

五、注意事項

免疫治療並非對所有不孕症都有效，必須針對免疫異常確診後才使用。

部分療法（如LIT）仍具爭議，需考慮副作用與合法性。

治療需與生殖醫學、免疫專科共同評估。

 

一、奎寧（氯奎寧, HCQ）

原為抗瘧疾藥，現廣泛用於自體免疫疾病，也在免疫相關不孕症中有應用。

1. 主要作用機轉

免疫調節

抑制T細胞活化、降低Th1促發炎反應

減少B細胞產生致病性自身抗體（如抗磷脂抗體）

抗血栓作用

抑制血小板聚集

改善微血管循環，維持胎盤血流

抗氧化與保護胎盤

降低氧化壓力與補體系統過度活化

改善內皮功能

減少胎盤微血栓與缺血情況

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群（APS）合併反覆流產

系統性紅斑性狼瘡（SLE）患者備孕與孕期

不明原因免疫異常導致的反覆胚胎植入失敗（RIF）

3. 特點

可在孕期安全使用（孕婦長期用於SLE已累積安全資料）

常與低劑量阿斯匹靈及肝素合併使用以增強效果

二、肝素（Heparin, 特別是 LMWH）

經常用於懷孕合併血栓體質或免疫性流產的治療。

1. 主要作用機轉

抗凝血

抑制凝血因子 Xa 與 IIa，降低血栓形成風險

預防胎盤血管阻塞

免疫調節

抑制補體系統活化（特別是C3、C5b-9）

減輕免疫介導的胎盤損傷

改善著床環境
促進血管生成與子宮內膜灌流

2. 臨床應用情境

抗磷脂症候群（APS）

已知血栓體質的反覆流產患者

免疫異常導致胎盤功能不足（部分RIF案例）

3. 特點

常以**低分子量肝素（如ARIXTRA）**皮下注射

可與低劑量阿斯匹靈與(氯奎寧HCQ)合併

孕期使用需監測出血風險與血小板數

三、兩者在免疫相關不孕症的角色比較

特徵	奎寧（HCQ）	肝素（LMWH）
核心作用	免疫調節、抗氧化、抗血栓	抗凝血、抗補體、改善血流
主要標的	降低促發炎反應與自身抗體活性	預防胎盤微血栓與免疫攻擊
常見適應症	APS、SLE、不明免疫異常的RPL/RIF	APS、血栓體質、免疫性流產
孕期安全性	高，可全孕期使用	高（需監測出血與血小板）
合併治療	阿斯匹靈、肝素	阿斯匹靈、HCQ

四、臨床策略範例

抗磷脂症候群（APS）伴反覆流產 / 植入失敗患者
 → 三聯治療：

低劑量阿斯匹靈（75–100mg/天）

低分子量肝素（LMWH）

氯奎寧（HCQ）

研究顯示，這樣的組合可以：

降低流產率

提高懷孕維持率

改善新生兒出生體重

五、抗磷脂症候群（APS）

診斷標準

抗磷脂症候群的確診需要兩個要素：

A.至少一項臨床症狀

  臨床症狀：

(一) 一次或至少一次的正常外觀胚胎，不明原因在10 週或超過10 週死亡。( 超音波證實外觀正常或直接檢查胚胎之染色體乃正常)

(二) 一次或至少一次外觀正常的胎兒在34 週內早產，是因為：

     1. 子癇症或嚴重的子癇前症。

     2. 子宮胎盤灌流不足所造成。

(三) 三次或超過三次在10 週內的自然流產，已排除子宮結構之不正常、荷爾蒙不正常與父母本身染色體之不正常等其他因素。

B.其中一種抗體程陽性反應。

實驗室檢查 (Antiphospholipid antibodies):

(一) 超過一種抗磷脂抗體存在。

(二) 任何一種抗體必需在12 週後再次確認才能確診。

抗體有：

1. 狼瘡抗凝血抗體(lupus anticoagulant)。

2. 抗心抗體(anticardiolipin) 之IgG 或IgM ( 兩種型態抗體任一之一種)，抗體濃度必需是高或中等濃度(ELISA)。

3. 抗β2－糖蛋白1 (anti-β2-glycoprotein-1)之IgG 或IgM ( 兩種型態抗體任一之一種) (ELISA)。

其他與血栓形成有關的抗體， 如 phosphatidylethanolamin、prothrombin、protein C、protein S、annexin V、vimentin-cardiolipin complex、phosphatidyl-serine、phosphatidylinositle、phosphatidic acid 等，通稱為非診斷標準 (non-criteria) 抗體，也可以出現在血清陰性的抗磷脂症候群病人中

美國婦產科學會提出對於APS病人的治療建議

•若是過去發生過栓塞，就應該要使用heparin做為預防性治療，且持續至產後六週

•若過去沒有發生過栓塞，是以懷孕障礙作為臨床表現，建議可以做臨床監測或是與發生過栓塞一樣，使用heparin做為預防性治療且持續至產後六週

•至於產後是否持續治療，須轉介由其他專科(血液科或風濕科)醫師照護